慢性心力衰竭患者的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 慢性心力衰竭患者的内科治疗 邹晖 李晓岚 梁明 刘彤梅 (黑龙江省医院 150036) 【中图分类号】R563.8 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0417-01 慢性心力衰竭在临床上很常见，由于对许多器质性心脏病的治疗处理的改善，使不少患者能存活至老年，但老年心力衰竭的发生率也日益增高。高血压和冠心病患者晚期并发慢性心力衰竭者尤为多见。 1 临床表现 1.1 左心衰竭 特点是肺循环淤血和心排血量降低。 (1)劳力性呼吸困难：是肺淤血最常见的早期症状，是由于运动促使回心血量增加，加重心脏负担所致，休息时可缓解。 (2)端坐呼吸：肺淤血加重时，平卧导致回心血量增多，呼吸困难，患者被迫高枕位或半卧位，重者终日不能平卧，体力较好者需暂下床站立，以求缓解。而老年人临床症状常不典型，仅表现为夜间咳嗽频发。 1.2 右心衰竭 特点是体循环静脉淤血。 (1)浮肿：早期仅见下肢浮肿，多在下午或傍晚出现，较重者全天皆有浮肿，在全身背部和下垂部皆有凹陷性水肿，严重者伴有腹水或胸腔积液。 (2)呼吸困难、心悸、但多仍能平卧。 (3)发绀：比较常见，特别是慢性肺源性心脏病患者伴有继发性红细胞增多症者，常有显著发绀。 2 治疗 由于导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心室重塑，因此，治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量；更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，降低心力衰竭的死亡率和住院率。 2.1 心力衰竭的一般治疗 2.1.1 去除或缓解基本病因 例如高血压是心力衰竭的主要危险因素，普通的高血压患者血压应降至18.7/11.3kPa(140/85 mmHg)以下，糖尿病高血压患者，血压应降至17.3/10.7kPa (130/80mmHg)以下。 心力衰竭是糖尿病患者常见的合并症，Framingham研究糖尿病患者发生心力衰竭的危险与非糖尿病患者相比，男性和女性分别增加4倍和8倍；糖化血红蛋白与心力衰竭的发生率呈独立相关。积极控制糖尿病可有效减少心力衰竭的发生率和死亡率。 冠心病不仅是心力衰竭的重要危险因素，也是发生心力衰竭不良预后的因素。改善心肌缺血将降低心力衰竭的发生率和改善预后。其他如瓣膜病的纠正，也是防治衰竭的重要因素。 2.1.2 减轻心脏负荷 体力和精神休息是减轻心脏负荷的主要措施之一。休息可以减慢心率，降低心肌耗氧量，重症患者可酌用镇静剂，但不强调完全卧床，以减少静脉血栓和肺栓塞的发生率。病情改善后尽早恢复一些温和与力所能及的活动。 2.1.3 限制食盐摄入 心力衰竭患者每日摄入食盐量I度者5 g，Ⅱ度者2.5g，Ⅲ度者1g。由于强力利尿剂的应用，食盐的摄入限制不必过严。每日水分摄入以1.5～2.0L为宜，经口饮液无需限制。静脉大输液的总量与滴速慎勿过量。 2.2 心力衰竭的药物治疗 2.2.1 利尿剂的应用 旨在减少心脏前负荷。最常用的是中效利尿剂噻嗪类的氯噻嗪，作用于远曲小管，增加尿钠排泄，减少血容量，减轻周围组织和内脏水肿。利尿剂排钠可使血管壁张力降低，减轻心脏后负荷，增加心室排血。氯噻嗪也可增加尿钾排泄，引起低血钾，长期服用无耐药性，但可能使血尿酸增高，对糖耐量可能有不良影响。氯噻嗪用量每天25～100mg，分两次口服，无需再增剂量。 氯噻酮为磺胺利尿剂，作用可持续48～72h，可以间日服一次，每次100mg。 心力衰竭进展恶化时，加大利尿剂用量有时亦无反应，称为“利尿剂抵抗”。此时可用呋塞米静脉注射，剂量每天20～100 mg或联合使用两种以上利尿剂，如加用布米他尼，亦可试用增加肾脏血流的药物，如短期小量静滴多巴胺2～5mu;g/(kgbull;min)。 2.2.2 beta;受体阻断药 慢性心力衰竭，EFlt;40%，病情稳定的患者均应服用beta;受体阻断药。慢性心力衰竭病例，由于肾上腺素能系统长期被激活，介导心肌重塑。而beta;1受体信号转导的致病性明显大于beta;2和a1受体，应用选择性beta;1肾上腺素能受体阻断药如美托洛尔或比索洛尔，阻断肾上素能受体通路，可阻止心肌病变发展。兼有beta;受体和a1受体阻断作用的卡维地洛效果亦佳。应用上述beta;受体阻断药可显著降低心力衰竭病例的心血管死亡率和心力衰竭死亡率