手术治疗再发性脑出血40例临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 手术治疗再发性脑出血40例临床分析 郭庆军 杨华 刘宝永 胡永忠 　　(赤峰宝山医院神经外科 024000) 　　【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）08-0108-02 　　现将我们2004～2013年手术治疗的40例再发性脑出血分析如下。 　　1 临床资料 　　1.1一般资料 本组共40例,男31例,女9例。年龄33～78岁,平均59岁。高血压病史数年至20年,前次脑出血均由头CT或由手术证实。再发出血部位为壳核23例,脑叶白质出血4例,小脑出血3例,手术残腔10例,破入脑室者9例,与前次出血间隔6天至4年。临床上本组病人均有不同程度的意识障碍。头疼呕吐17例,失语5例,偏瘫24例,单侧瞳孔散大16例,呼吸困难5例,血压持续升高15例,上消化道出血7例,合并糖尿病4例(血糖值13～24mmol/L)。 　　1.2治疗方法 术前快速静滴脱水剂降颅压,控制血压吸氧,17例防治应激性溃疡,4例气管插管术维持呼吸道通畅,7例保守治疗观察中,因血肿增大转行手术治疗。施行大脑开颅术27例次,10例为首次术后近期再出血再手术。后颅窝开颅术3例次,术中清除幕上血肿40～100ml,幕下血肿20～30ml,全部行内减压加去骨瓣外减压术。术后对症支持疗法,及治疗合并病。 　　1.3结果 本组死亡8例,经过二次手术的15例中死亡6例。继发颅内感染3例,肺部感染4例,应激性溃疡12例,二次手术者分别占其中的3例、3例、8例。临床治愈10例,好转22例。18例随访1～3年,4例失访,尚未有再次脑出血者。 　　2 讨论 　　2.1高血压病脑出血的发生,据研究有多种机制的作用,高血压是引起脑动脉硬化的最主要原因。在高血压和血管硬化病变的基础上,再出现血压骤然升高,便会发生脑出血。临床可见脑出血反复发生或脑内多发出血[1]。 本组40例的复发脑出血灶,头CT扫描均显示为单个病灶,其中15例术后近期出血发生在手术残腔部位,另外25例,再出血距前次14个月至4年,首次出血经CT证实在幕上大脑内,与本次距离远或位于脑对侧,因此也证实了高血压脑出血病人的脑血管病变范围广泛,为再出血构成了病理基础。 　　2.2本组结果显示术后近期复发出血二次手术的病例疗效明显差,术后继发颅内血肿最多发生在术后24小时内,最常见原因是止血不完善,而本组35例再出血发生在手术后恢复期,1～2周时,可排除止血不完善的因素。首次手术前病情较重,8例已有脑疝,另2例已有意识障碍,术后意识,运动功能等恢复慢;2例合并糖尿病,3例继发颅内感染,1例肺感染;再出血前存在血压偏高,情绪激动,用力排便,呛咳误吸等诱因。再出血后病情急重,形成的血肿量比前次显著增大,6例患侧瞳孔散大,3例呼吸困难,表明颅内压增高失代偿,脑生命中枢受损。同期有类似病例再出血后迅即双瞳孔散大濒死,失去了手术时机而死亡。我们推断一般状况差,术后恢复慢,并发症多和有诱发出血的原因是危险因素,易于在术后短期再发出血且预后不良。 　　2.3高血压脑出血的手术疗效与指征的选择有很大的关系,我们把握手术指征是基于对下述各方面的综合考虑:出血部位比较浅表,如脑叶白质出血,壳核出血;出血量多,幕上血肿gt;40ml,幕下血肿gt;10ml。小脑型脑出血超过10ml以上的要积极手术,文献指出小脑出血外科手术疗效明显优于内科治疗。对病情进展快,意识障碍加重,早期脑疝或有脑疝趋势的病例主张手术减压;另外内科治疗中观察脑出血量增多则转行手术。分析本组资料,我们认为上述指征同样适用于再发脑出血病人。关于禁忌证,我们认为双侧瞳孔散大,去大脑强直,或有明显生命体征改变者不宜手术。 　　214本组治疗我们选择了开颅直视手术的方法,其中10例为第二次手术,仍按原切口开颅,全组均去除颅骨片,敞开硬脑膜外减压,术中切开脑皮质,清除血肿,术腔活动出血以电凝血管等方法止血。本术式创伤大,对一般状况差的患者影响较大,增加患者负担,因此术中轻柔操作,不加重损伤是重要的原则。优点是可以彻底清除血肿,手术减压止血效果满意。清除血肿,减少占位,其缓解颅内压增高的效果是明显的,这也是穿刺吸除血肿法的原理,用于血肿量不很大时,吸除部分血肿可达到减低颅内压的目的,而创伤较小。应用CT导向或立体定向技术,使穿刺更准确安全,已用于各部位脑出血,取得了成功,以血肿中心为靶点,利用立体定向技术穿刺吸除血肿[2]。因为本法不能止血,我们认为当无活动出血时应用安全。本组部分病例也适合本法治疗,如那些有并发症和病情相对进展不急骤的病例。215高血压脑出血患病率高,发病率高,病死率和致残率均很高