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肝硬化腹水病人的治疗;腹水的形成机制;什么是肝硬化？;腹水的形成机制;; 由于有效血容量减少，肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固 酮产生过多，造成水钠潴留。 压力感受器兴奋，去甲肾上腺素增加，交感神经兴 奋，血管升压素增加，加重水钠潴留 ;由于门脉高压激活了血窦周围丰富的神 经纤维和压力感受器，增强肝肾神经反 射，钠潴留，全身血容量增加，液体由 内脏循环中漏出，形成腹水。;肝硬化患者存在严重的门静脉、血窦高压和高动力 状态。 表现为血压下降，高血容量，高心排出量和血管阻 力降低，外周血管扩张，小动静脉短路，引起血容 量和血管容量不平衡。 机体反射性地出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统激 活，交感神经兴奋，ADH（抗利尿激素）产生增 多，水钠潴留，使肝和内脏的淋巴液产生过多，引 起液体流入腹腔。;腹水的分型 ;;1级（轻度）：腹水仅经超声检查探及； 2级（中度）：腹水导致腹部中度的、 对称的膨隆； 3级（大量）：腹水导致明显的腹部膨隆。;利尿剂抵抗型腹水：腹水对饮食钠盐限制 和加强的利尿治疗无效（螺内酯400mg/d,呋 塞米160mg/d,至少一周，钠盐限制90mmol/d, 即5.2g盐/d）； 利尿剂难治型腹水：腹水治疗无效，因为 利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效 剂量。;螺内酯 ;螺内酯;阿米洛利;呋塞米;利水剂;血管收缩剂;肝硬化腹水的治疗原则;轻中度腹水;欧洲指南推荐一线治疗用药为安体舒通(螺内酯)和/或呋塞米。 联合应用的比例为安体舒通:呋塞米=100 mg: 40 mg 通常情况下,安体舒通最大剂量为400 mg/d,呋塞米为160 mg/d 首次出现2级腹水的患者可单用醛固酮拮抗剂如螺内酯 醛固酮拮抗剂无应答(即每周体重下降2 kg)或出现高钾血症的患者,可加用呋塞米。 没有外周水肿的患者,利尿剂治疗期间, 建议体重减低最多不超过0·5kg/d。 有外周水肿的患者,欧洲指南建议体重减低最多不超过1 kg/d。;利尿剂治疗的长期目标;终止利尿药的指征;低钠血症？;如何治疗低钠血症？; 考尼伐坦（ conivaptan ）是联合的 V 1a /V 2 受体拮抗剂。 利希普坦（lixivaptan）、托伐普坦 （tolvaptan）及 SR-121463 是选择性 V 2 受体拮抗剂。 这些药物均是细胞色素 P450 3A（ CYP3A4）系统抑制剂，其中考尼 伐坦作用最强。;2005 年 12 月，考尼伐坦被 FDA 批准用于治疗等容性低钠血症。FDA 规定将其制成注射剂型，并仅限于院内短期使用，用药时间不能超过 4 天。 托伐普坦是世界上首个口服普坦类药物，是中国市场第一个V2受体拮抗剂，可用于治疗因肝硬化导致的高容量性和等容量性低钠血症。2012年1月12日， 被SFDA正式批准在中国生产并销售。 托伐普坦作为一种强效、高选择性、口服起效的非肽 AVP V 2 受体拮抗剂，药效不如考尼伐坦，但安全性更胜一筹。 适合口服用药，尤其适合门诊患者使用。 推荐初始剂量为15mg/日 ，24 小时后，可将剂量提高30mg/日 ，如必须，则可将剂量最高提升至 60mg/日 。 患者用药期间应密切观察血清钠水平和血容量状态。;张力性腹水;顽固性腹水;颈静脉肝内门体分流术（TIPS);肝硬化腹水患者药物使用禁忌;Thank You !;临床生化指标