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肺癌病人的问诊 问诊内容 一般资料; 主诉; 现病史; 既往史; 个人史及家族史; 体格检查; 实验室及辅助检查; 医疗诊断; 诊断依据; 护理诊断及措施; 一般资料 姓名:XXX 性别:男 年龄:42 岁 民族:汉 婚姻状况:已婚 籍贯:陕西 文化程度:初中 家庭住址:XXXX职业:建筑工人 医疗费支付形式:农村合作医疗 入院日期:XXXX年X月X日 入院诊断:右肺癌伴右胸膜转移 资料来源:病人自述,病人家属及病历记录 可靠程度:高 主诉:间断咳嗽1年,痰中带血2月, 吞咽困难7天 主诉 现病史 一年前无明显诱因出现咳嗽,无痰伴胸闷气短，偶有背痛，于当地医院按”肺炎“给予抗感染治疗(具体不详)。.自觉症状稍有好转。2月余前出现痰中带血，共两口。半持续发热，体温高达39℃，无明显昼夜波动，伴盗汗，怕冷无寒战皮疹浮肿胸痛。7天前出现吞咽困难，仅可饮水及稀粥，于周至县医院查胸片示右肺占位性病灶，右肺上叶炎症，右下肺叶不张，右侧胸腔积液。今为求进一步诊治入我院，门诊以“右肺癌伴有胸膜转移”收住。自发来，神清精神差，食纳夜休差，大小便正常，体重一年内减4Kg。 既往史 既往有风湿病史10年，否认“糖尿病，高血压，冠心病”等慢性病史，否认“肝炎，结核，伤寒”等急慢性传染病史，无外伤，手术输血史 ，无食物药物过敏史。 体格检查 T： T：38.0℃ P：90次/分 R：26次/分 BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，眼睑无浮肿，眼睑结膜稍苍白，巩膜无黄，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，颈对称无抵抗颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称，左腋后线于肩胛线第九肋可见一大4×4cm包块，固定质硬如骨，无压痛。 右肺呼吸动度及语颤减弱，无胸膜摩擦感，右肺叩诊实音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间右锁骨中线上，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，率齐，心音遥远，A2》P2。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音3次/分。外生殖器及直肠未查。脊柱四肢无畸形，活动无受限，双下肢无水肿。腹比壁反射存在，双侧跟膝踺反射存在。 实验室及辅助检查 胸部CT:示右肺占位性病灶， 右肺上叶炎症，右下肺 叶不张，右侧胸腔积液。 医疗诊断 右肺中央型肺癌 右侧胸膜转移伴胸腔积液 诊断依据： 1.患者中年男性，有咳嗽，咳痰，痰中带血，发热吞咽困难病史。查体右侧胸腔积液征，外院胸部CT示右肺门 占位性病灶，右肺上叶炎症，右肺下叶不张，右侧胸腔积液。 鉴别诊断：右侧占位性病变应考虑为肿瘤，炎性假瘤。 护理诊断及措施 1.疼痛：与癌细胞浸润，压迫或转移有关。 护理措施： （1）倾听病人诉说，教会病人转移注意力，为病人提供安静，舒适环境。 （2）病人自控镇痛（PCA），指导病人操作。 （3）避免病人上呼吸道感染引起疼痛，注意病人的保暖。 2.营养失调：低于机体需要量：与癌肿致机体 过度消耗，压迫食管致吞咽困难有关。 护理措施：（1）评估并制定合理的饮食计划。 （2）给予流质饮食，进食取半卧位。 （3）静脉酌情给予脂肪乳剂，复方氨 基 酸，全血，血浆改善营养状况。