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胆汁淤积000621
胆 汁 淤 积 Cholestasis 中国协和医科大学 北京协和医院 陈元方 血红蛋白分解 其他来源 ↘ ↙ 非结合胆红素 ? 组 织 ? 血 浆 ? 肝细胞 ? 结合胆红素 (胆红素葡萄糖醛酸酯) ? 胆管,十二指肠 胆红素的生成与排泌 参与胆酸依赖性胆汁分泌的细胞成分： ? 高尔基体,滑面内质网等细胞器 ? 肝细胞基侧膜(微胆管膜 Na+,K+-ATPase) ? 载体蛋白 胆汁排泄： ? 微胆管收缩功能: 微丝,微管和其他细胞骨架 ? 胆管系统的畅通: 微胆管?赫令式管?小叶间 胆管?叶间胆管?肝总管/胆总管?十二指肠 ? 胆酸非依赖性胆汁分泌 胆汁的正常排泌 胆汁淤积定义 胆汁不能正常地排至十二指肠, 称为胆汁郁积,它可发生于自肝细胞基侧膜至十二指肠的任何部位 ?形态学上,胆汁郁积指肝细胞内和胆道系统内的胆汁潴留 ?生化上,胆汁郁积指血清中正常胆汁成分的潴留和升高 ?功能上,胆汁郁积指微胆管胆汁流量降低 胆汁淤积分类 ? 肝内胆汁淤积 ? 肝外胆管梗阻 阻塞性黄疸的临床表现 高胆红素血症,黄疸,陶土色大便 高胆酸血症：皮肤瘙痒 高胆固醇血症：黄色瘤 脂肪吸收不良与相关症状 肝性骨营养不良 胆汁性肝硬化 阻塞性黄疸的病因(1) 肝内胆汁淤积 ? 肝炎: 病毒性,酒精性,免疫性 ? 药物性淤胆: 微胆管型,微胆管-肝细胞型 ? 小胆管疾病: 原发性胆汁性肝硬化 ? 妊娠 ? 严重败血症或感染 ? 先天性胆红素代谢异常: Dubin-Johnson 综合征, Rotor 综合征 ? 其他: 淀粉样变,肉芽肿病(结节病),GVH 阻塞性黄疸的病因(2) 肝外胆管梗阻 ? 总胆管结石 ? 胰头/壶腹/总胆管癌 ? 胆道蛔虫 ? 肝胆管/总胆管外压 ? 胆道出血 ? 硬化性胆管炎 ? 先天性总胆管囊肿 阻塞性黄疸的诊断 阻塞性黄疸的各种症状 实验室检查 ? 血清胆红素???,直接/总胆红素50% ? 尿胆红素(+),尿胆原(?)或(?) ? 血清胆酸??? ? “微胆管酶”AKP???,GGT??? ? ALT?,AST? ?胆固醇?? 其他: 肝外阻塞性黄疸有肝内外胆管扩张 常见的胆汁淤积性疾病 3.排泄障碍：由于肝细胞胆汁“排泄器”的病变，使结合胆红素不能排到毛细胆管。肝细胞器发生变化：毛细胆管微绒毛变平或消失，管腔扩张，胆汁淤滞；毛细胆管周围微丝网变形变性，使其失去支架及促进胆汁流动的作用；因代谢障碍，肝细胞膜内沉着的胆固醇高于正常7倍，使其流通性和通透性减低，不利于胆汁排泄；肝细胞间的紧密连接及其他连接是防止毛细胆管内胆汁外溢的重要结构，一旦连接部“松弛”，胆汁即容易进入血窦；线粒体是合成胆盐的场所，如胆盐合成减低， 胆盐依赖性胆汁排泄减少，也影响胆红素的排泄。 淤胆性病毒性肝炎 占急性肝炎的2~3%,慢性肝炎的10~20% 机制: ? 微胆管/肝细胞微丝损伤?胆汁排泄障碍 ? 微胆管膜 Na+-K +-ATP酶活性?? 胆汁分泌障碍 临床表现: 以胆汁淤滞症状为主,可有 “三分离”现 象(黄疸与消化道症状分离
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