脓毒症与危重病.ppt

* * 脓毒症与危重病 急救中心　胥志跃 一、概述 抗生素应用以来，脓毒症病死率曾大幅度降低 但最近30年，脓毒症的发病率及死亡率呈上升趋势 有报告1979—1999年脓毒症发病率提高了300％ 脓毒症仍然是ICU中死亡的主要原因 一、概述 全世界每天约有1400人死于脓毒症，脓毒症的病死率大概为20％ 美国每年脓毒症超过22.5万人死亡 欧洲每年有15万人死于脓毒症 估计我国每年病人超过300万，死亡超过100万 二、脓毒症定义 美国胸科医生协会与危重病医学会92年定义 感染 全身炎症反应综合征(SIRS) 其实质是微生物侵入体后引发的全身炎症反应，即全身炎症反应综合征(SIRS) 感染的诊断 存在任何病原体引起的可疑或已证实的感染：阳性培养、组织染色或PCR 与感染高度相关的临床综合征 感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果： 　正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜 SIRS的标准 中心温度38℃或36.0℃ 心动过速,平均心率同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激);或不可解释的持续性增快超过0.5～4.0h；或1岁出现心动过缓,平均心率同年龄组正常值第10百分位以下(无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用β阻滞剂药物);或不可解释的持续性减慢超过0.5h 平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关) 白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症);或未成熟嗜中性粒细胞10% 以上四条符合两条 儿童必须有体温或白细胞的异常 脓毒症相关概念含义 感染(infection) 脓毒症(sepsis) 严重脓毒症(severesepsis) 　脓毒症＋急性多器官功能不全 脓毒性休克(septicshock) 　脓毒症＋液体复苏难以纠正的低血压 器官功能障碍(organdysfunction) 脓毒症分级诊断的IRO系统 Ｐ(predisposition)一脓毒症易感性 Ｉ (insult)一打击性质和程度 Ｒ (response)一机体反应性质和程度 Ｏ (organdysfunction)一器官功能不全 脓毒症与SIRS 研究表明诊断指标中符合2项，3项和4项的病死率分别为1.4%，7.7%和41.2% 符合项目越多，病情越重 可伴CRP有持续升高，血小板和C3、C4下降，高血糖和高乳酸血症、低磷血症等 SIRS与危重病评分呈负相关，评分越低、病情越重、发生SIRS的病人越多；同时SIRS病人评分值低于非SIRS组，病死率明显高于非SIRS组 SIRS的6个时期 全身感染或脓毒血症 败血症综合征 早期败血症休克 难治性败血症休克 MODS 死亡 脏器低灌注表现 低氧血症(Pao280mmHg或PaO2/FiO2300), 神志改变为兴奋，烦燥或或嗜睡 少尿（1ml/kg.h） 高乳酸血症（LA2mmol/L） 三、脓毒症与机体免疫状态紊乱 致病微生物种类、感染数量、并发疾病、营养状况以及年龄等因素都会影响患者对脓毒症的反应 患者的遗传学背景如基因多态性也可能决定着机体究竟出现免疫亢进还是免疫抑制 多种抗生素和免疫调节类药物都已用于临床 至今仍没有一种简便有效的检测危重病人特别是脓毒症休克的患者的免疫状况的方法 免疫亢进与脓毒症 感染、损伤和急性炎症时激活的单核巨噬细胞和淋巴细胞可释放大量促炎介质如TNF—α，IL-1，IL-6，IL-12，IL-18以及IFN---γ。垂体前叶细胞表达TNF和IL-1的受体 炎症介质通过这些受体激活该细胞释放促肾上腺皮质激素、生长激素和促炎因子高迁移率族蛋白—1（HMG—1） 免疫和神经内分泌系统的互作用以及炎症因子自身的级联瀑布反应是过度炎症反应的特点 抗炎药物如糖皮质激素，内毒素抗体，TNF---α拮抗剂，IL—1R拮抗剂等 免疫抑制与脓毒症 脓毒症患者往往伴有免疫抑制 迟发高反应的消失 清除感染障碍 易发生院内感染 可能是抗炎策略失败的原因 免疫抑制的机制 淋巴细胞亚群功能的转换 T淋巴细胞的无反应 CD4T细胞，B细胞和树突状细胞的凋亡增加 巨噬细胞抗原递呈能力减弱 中性粒细胞表型功能的改变 免疫增强剂IFN---γ可以恢复脓毒症患者免疫抑制造成的不良影响，恢复巨噬细胞释放TNF---α的功能，并且能改善预后 免疫状态的演变 脓毒症是过度炎症的表现，而同时也诱发抗炎介质产生 机体正常的应激反应其实是激活抗炎机制 这两类物质可均处于亢进状态 单核细胞失活造成免疫麻痹，而被称为代偿性抗炎反应综合征(CARS)，使免疫系统陷入更严重的紊乱而被称作混合性抗炎反应综合征(MARS) 恢复免疫机能稳定可能是解决脓毒症的唯一方法 在全身的抗炎反应占主导地位时可