范荣喜病例摘要.pptx

范荣喜病例摘要 ICU 呼吸科病例摘要 患者：:范荣喜，性别:男，年龄:75岁，主因咳嗽、咳痰、胸闷1天，加重半天于2014-10-09 05:30入院。查体：体温36.3℃ 脉搏66次/分 呼吸20次/分 血压130/65mmHg，胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动正常，两侧语颤正常，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，无胸膜摩擦音。心尖搏动不明显，心前区未触及震颤，心界不大，律齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，全腹无压痛，腹部无移动性浊音，叩诊呈鼓音，肠鸣音减弱。生理反射存在，病理反射未引出。  既往 高血压病史20余年，血压最高180/120mmHg；双眼白内障术后近20年； 陈旧性腔隙性脑梗塞病史13年； 心脏起搏器术后6年； 右下肢股骨颈骨折10天。  患者入住我院呼吸科后查血常规： WBC20.00x10^9/L、N%96.0%； 凝血四项：PT14.30秒、APTT41.4秒、Fib5.50g/L； 电解质：Na125.4mmol/L、CL93.2mmol/L； 血沉：80mm/h； 血气分析：PCO225.60mmHg，BE-8mmol/L，HCO316.5mmol/L、TCO217mmol/L，Lac3.31； 肾功能：BUN29.87mmol/L、Cr146.0umol/L、UA539.7umol/L；肝功能：ALP167.0U/L、CHE3173U/L、GGT211.0U/L、TP57.0g/L、TBIL48.40g/L、DBIL39.40g/L； 心肌酶：CK207.0U/L、LDH328.0U/L、HBDH290.0U/L； 血脂：HDL-C0.56、APO-A10.67、Apoa/b0.73；CRP8.00； 血糖：8.33mmol/L； 脑利钠肽：2545.54； D-二聚体：2168.26； 呼吸科治疗 给予胃肠减压，可见咖啡色样液体，禁食，持续心电、血压、血氧饱和度监测， 给予抗感染、止咳化痰、清热解毒、抑酸护胃及补液治疗。 查全腹CT：可见膈下气体，双肺为纹理增多紊乱，双侧局限性胸膜增厚，肝右叶小囊肿，胆囊增大，不除外胆囊内泥沙样结石可能，胰脾双肾未见异常。 查胸腹坐位片考虑消化道穿孔。  崔彦收主任会诊后， 考虑患者病情危重，转入外科急行剖腹探查术。 术中诊断及处理 确立诊断为乙状结肠穿孔、 坏死性结肠炎？ 弥漫性腹膜炎。 随行肠穿孔修补术，横结肠造瘘术， 大量温生理盐水及甲硝唑溶液冲洗腹腔后，术区放置带3侧孔胶管3根引流。 术后转入ICU 转入ICU病人情况 患者呈昏迷状态，查体：意识不清，呼吸机辅助通气，听诊双肺呼吸音稍粗，可闻及散在痰鸣音，心电监护提示：心率60次/分，血压89/43mmHg，血氧饱和度100%，双侧瞳孔直径左：约1.5:1.5mm，对光反射迟钝。听诊双肺呼吸音稍粗，可闻及散在痰鸣音。四肢水肿，末梢发绀，腹带加压包扎固定好。术区放置带3侧孔胶管3根引流。 体温最高至40.5℃ ICU治疗经过 ICU特级护理， 持续胃肠减压， 监测血糖， 复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、血气分析； 经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV（PCV）+PSV，参数：PC15 cmH2O，PS13cmH2O，PEEP 5cmH2O，f15次/分，FiO2 40%；给予去甲肾上腺素泵点维持血压； 患者无尿且肝肾功能进行性衰竭行血液净化治疗； 给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染联合奥硝唑抗厌氧菌降阶梯治疗，留取痰培养，根据药敏结果调整抗生素； 并给予奥美拉唑抑酸保护胃黏膜，氨溴索化痰，复合辅酶改善肾功能、还原型谷胱甘肽护肝、甲泼尼龙抗炎、丹参注射液改善循环、利尿、营养支持及调节水电解质及酸碱平衡等综合治疗； ICU病人情况 患者2014-10-10 07:00 复查肝肾功能示：BUN33.49mmol/L、Cr227umol/L、UA600.3umol/L，ALT:42.8U/L，AST:150U/L，CHE2090U/L，GGT136U/L，TP42.6g/L，ALB27.1g/L，GLB15.5g/L，TBIL48.6mmol/L，DBIL44mmol/L；/L； 心肌酶示：CK498U/L，CK-MB 46U/L，LDH476U/L，HBDH384U/L； 血气分析示：PH值7.304，二氧化碳分压37.2mmHg，氧分压76mmHg，碱剩余-11mol/L，碳酸氢根15.5mmol/L，总二氧化碳16mmol/L，血氧饱和度94%，血乳酸2.42mmol/L，提示代谢性酸中毒； 血常规示：WBC24.4x109/L，N95%，L2.9%，RBC3.69x1012/L，Hb108g/L，HCT34.3%，PLT165X109/L。