黄疸问诊.pptxVIP

诊断实训——病理书写 情景问诊 医：你好，我叫 ，是这里的消化科医生。现在我需要先解一下你的病情。首先核实一下你的名字。 患：我叫 医：好的，你多大年纪啦？ 患：65岁。 医：那么，能不能讲一下都有什么不舒服的？ 患：肚子疼，疼了很久了，前两天吃完饭后更疼了，还有些发烧。 助：（量体温） 医：肚子啊，你指的是哪里？ 患：就这个地方（用手指右上腹）。 医：有多久了？ 患：应该有三十多年了吧。 医：三十多年了啊。这三十多年一直都疼吗？ 患：也不是，就是饭后会疼。 医：食欲怎么样？ 患：吃的不多。 医：那好，你觉得这疼像什么？ 患：主要就是隐隐约约的疼。 医：嗯，疼的厉害么？ 患：还是可以忍受的。 医：疼痛会持续多久啊？ 患：疼一段时间就不疼了。 医：一段时间是多久？ 患：大概几个小时吧。 医：你刚说是这个地方（手指右上腹），还有没有别的地方疼？ 患：没有。 医：那还有其他不舒服的地方吗？ 患：没有。 医：你有没有在吃什么药？ 患：没有。 医：有没有得过肝炎或别的传染病之类的？ 患：没有 医：那有做过什么手术么？ 患：没有 医：有对什么药物过敏吗？ 患：没有 医：那我们来系统的回顾一下，呼吸的时候，喉咙或者胸不会不会有什么不舒服？ 患：感冒的时候咳嗽，流鼻涕。好了也就没事了。 医：那有没有心悸，头晕，头疼。 患：头晕头痛没有，走路走多了会有点心悸。 医：大小便正常吗？ 患：正常。 医：好，现在我对你现在和曾经的病已经有进一步的了解了。因为疾病和个人生活还是有关系的，所以我想了解一下。如果有涉及隐私的你可以不回答。你出身地和之后到过什么地方？患：我一直都在福州生活。 医：有没有患过其他疾病。 患：没有。 医：你抽烟抽吗？ 属：不抽。 医：会比较爱喝酒么？ 属：在家偶尔会喝一点。 案例分析 案例 某某 男 65岁 于2016年12月18日来我院就诊 主诉：反复右上腹闷痛30多年，再发伴发热3天 现病史：患者30多年反复出现右上腹闷痛不适，多于饮酒后发作，有时可伴发热，最高为38.5℃，不伴畏冷，寒战。入院前3天，因饱餐后上述症状再发，症状如前。 既往史：否认糖尿病、冠心病、甲亢、消化道疾病等病史；否认外伤、手术史；否认药物、食物过敏史。 体格检查：T39.2℃，P86次/分，R22次/分，BP145/80mmHg,巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率90次/分，律齐。腹部稍紧张，右上腹轻压痛，肝脾肋下未触及。右肋下可触及胆囊，触痛明显，Murphy征阳性。移动性浊音阴性，提示无腹腔积液。其他未见阳性征。 分析：患者体温升高，存在发热，提示炎症存在。巩膜稍黄染，提示黄疸。右上腹轻压痛，与主诉症状相一致。右肋下可触及胆囊，触痛明显，Murphy征阳性，提示胆囊肿大，存在炎症。 实验室检查： 血常规检查： 白细胞10.9×109/L，中性粒细胞89％。 肝功能检测： 总胆红素72.0umol/L，直接胆红素48.2umol/L，间接胆红素23.8umol/L。 腹部B超： 左右肝内胆管扩张，直径均大于10mm，胆总管下段可见一强回声光团，约1.2cm×0.8cm大小，胆囊体部可见多个沙砾样强回声光团，最大2.2cm×1.6cm，可随体位摆动，囊壁增厚，肝内胆道未见明显回声。 初步诊断 慢性胆囊炎，胆石症急性发作。 诊断依据 1、患者反复右上腹闷痛，多于饮酒后发作，此次饱餐后发作，有发热，腹痛，黄疸三联征。 2、体查：皮肤黏膜黄染，Murphy征阳性。 3、白细胞总数及中性粒细胞比例增高，肝功能检查显示胆红素升高，以直接胆红素升高为主。 4、B超：胆总管内见强回声团。 鉴别诊断 1、冠心病 多为心前区，左胸部压榨性疼痛，可放射至左肩，左臂，服用扩冠脉类药物有效，心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白有助于诊断。 2、肾绞痛 始发于腰或肋腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，肾区扣痛，腹平片多可见泌尿系结石。 3、肠绞痛 以脐周为主，机械性肠梗阻可有消化道症状，腹平片可见液平面。 4、壶腹部癌及胰头癌 起病慢，腹部症状较轻，黄疸呈进行性加重，多无感染。 此外，还需与消化道溃疡，高位阑尾炎，肝脓肿等相鉴别。 胆囊炎，胆石症发病过程中，常见并发症有重症感染常并休克、败血症、胆道穿孔、胆源性胰腺炎等，临床上应寓意鉴别。 黄疸 黄疸是由于血清中胆红素升到致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常血清胆红素：1.7-17.1umol/L 隐形黄疸：17.1-34.2umol/L 黄疸：≥34.2umol/L 胆红素的正常代谢 黄疸病理病因 1.溶血性黄疸 ：凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血的疾病