无张力疝修补术后复发与患者相关因素的分析.docVIP

精品论文 参考文献 无张力疝修补术后复发与患者相关因素的分析 陈 蒙（江苏省南通市双甸镇中心卫生院 江苏南通 226000） 【中图分类号】R656.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2010）09-013-02 我国自1997年开展无张力疝修补以来，据不完全统计，至今已约15万人次接受这一手术，但其术后5年复发率为1.0%-3.0%，有的高达6.1%。为了阐明术后复发的原因，有必要对复发疝的概念作一说明。我们将复发疝分为真性复发疝和假性复发疝两类。所谓真性复发疝，即疝的解剖部位、临床类型与原手术的解剖部位、临床类型完全相同，或是在原手术部位所发生的疝。所谓假性复发疝，即疝的解剖部位、临床类型与原手术的解剖部位、临床类型完全不同，或是在原手术部位以外发生的疝。这类疝有两种情况，一种是第一次疝手术时已经存在另一个疝，而手术时未能及时处理，这类疝应称为遗留疝；另一种是发生的解剖部位或临床类型与原手术的解剖部位或临床类型不同，或是在原手术部位以外发生，这类疝称为再发疝。本文将着重分析、讨论真性复发疝和再发疝与患者的相关因素。 1 年龄 复发率随年龄增长而增加。这与老年人多有结缔组织代谢因素及生化因素的基础密切相关，但也与老年人伴随的其他因素有关（如腹压升高等）。国内有作者的资料显示，腹横筋膜的胶原含量与年龄的增加呈负相关，即年龄越大，腹横筋膜的胶原纤维含量就越低。此外，各类型腹股沟疝患者的腹横筋膜胶原含量与未患疝者的腹横筋膜胶原含量相比亦有明显减少，同时还证实各型疝中腹横筋膜胶原含量降低最为明显的是复发疝组的患者。这说明年龄确实是造成患者术后复发的一个重要的相关因素。 2 疝类型 复发率以Ⅲ型疝为多，Ⅱ型疝次之，Ⅰ型疝最少。这与疝环缺损及腹股沟管后壁、腹横筋膜的缺损程度有关，但也与医生的手术技术、手术方式有一定的关系。 3 疝种类 复发率与疝种类有关，一般来说，复发疝或再发疝高于原发疝。 4 解剖生理因素 耻骨肌孔位于下腹前壁与骨盆相连的卵圆形裂孔。其上界为腹外斜肌和腹横肌，下界为上??骨支的腱膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。由于此肌孔与腹股沟管后壁的缺损密切相关，而临床医生未重视此孔的存在和修补此肌孔的临床意义，因而成为导致疝的术后复发的解剖因素。另外精索上的脂肪瘤也应引起注意。 它并非真正的、病理学意义上的脂肪瘤，而是与腹膜后脂肪相连续的，推测精索脂肪瘤是起源于精索内筋膜的外面和后面的腹横筋膜，自内环向精索侧面突出。因而，主张在术中一旦发现精索有脂肪瘤存在，应尽量切除，否则可能会导致术后复发。 5 腹内压的因素 我们根据腹内高压的不同特点将其分为两种形式：（1）瞬时高压：常见于突发猛烈咳嗽、剧烈运动等。特点为压力产生突然，持续时间短暂，压力峰值高，机体常处于被动状态。因此，强大的腹内压力可促使腹股沟疝的发生。（2）持续高压：常见于慢性支气管炎、老年性肺气肿、妊娠等。其特点是压力产生缓慢，持续时间相对较长，压力峰值较低，并有一个平台期，使腹壁能产生适应持续高压的抗力，故不易导致疝的发生。但当疝发生后，在持续高压的作用下，疝环的缺损进一步增大，并形成恶性循环，其病情亦随病程的延长而加重。因此，在腹壁强度降低的基础上，瞬时腹内高压是疝发生的始动因素，而持续腹内高压则是疝发展的重要因素。由于临床医生在术前或术后未重视腹内压因素的存在及重要性，而实际上手术后腹内压增高的或手术后原腹内压增高的因素并未消除，从而导致术后疝的复发。 6 胶原代谢障碍 众所周知，腹横筋膜是维持腹股沟区的张力以对抗腹内压的主要组成部分，而其胶原的含量是保持腹横筋膜张力的主要成分。胶原主要由Ⅰ、Ⅲ型胶原组成，是细胞外基质的主要组成成分。Ⅰ型胶原是成熟而稳定的胶原，Ⅲ型为不成熟的胶原，其张力强度低。Ⅰ/Ⅲ型胶原含量比例保持在一定范围内，才能保持结缔组织和瘢痕的稳定和张力强度。而腹股沟疝患者的Ⅲ型胶原的基因表达和蛋白合成明显增多，Ⅰ/Ⅲ型胶原的比例下降（Ⅰ型胶原无明显改变）。正因为不成熟的Ⅲ型胶原含量增多，腹横筋膜的张力和弹性降低。这说明胶原代谢的障碍和紊乱亦是无张力疝修补术后复发的一个重要因素。 7 吸烟的因素 在胶原合成代谢中，alpha;-肽链须在内质网中进行羟基化和糖基化的修饰，其中羟基化由脯氨酸羟化酶和赖氨酰羟化酶催化，这个过程是需氧的。而吸烟者由于尼古丁、一氧化碳等活性物质的作用可使组织缺氧。因缺氧不仅会阻碍胶原生成，使伤口愈合延迟，而且可使伤口中的胶原聚集减少，羟脯氨酸含