医院和社区一体化开展健康管理的实践.docVIP

医院和社区一体化开展健康管理的实践 南方医科大学附属珠江医院门诊部 刘 敏 何井华等 【摘要】 我国目前不断扩大的医疗和健康需求与有限的卫生资源之间的矛盾正在加剧，医疗负担也随着加重，“看病难”、“看病贵”仍然是较突出的社会问题,因此树立一种全新的健康管理理念是当务之急。医院和社区一体化开展健康管理，通过对社区居民进行健康调查、健康评估、健康干预，让居民对自身的健康状况有了透彻的了解，并对居民的健康状况进行随时的监控，从而降低患病风险、减少医疗开支、回避危险行为、改善健康状况，是利用有限的资源，最大限度地提高生命质量和减轻社会负担。 【关键词】 医院 社区 一体化 健康管理 在中国建设小康社会的进程中，国民健康需求问题日益突出，不断扩大的医疗和健康需求与有限的卫生资源之间的矛盾正在加剧。中国占用世界1-3%的医疗卫生资源，却要负担占世界22%人口的医疗卫生保健问题，因此树立一种全新的健康管理理念是当务之急。为了保证人人享有健康，有效地使用有限的医药卫生资源来满足国民的医疗健康需求，必须大力发展社区医疗，加强居民健康管理。健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程，因此健康管理旨在利用有限的资源来达到最佳改善健康的效果 [1]。现我国社区医疗人力资源、人才建设、经费投入等还不够完善，全面落实居民健康管理存在一定的困难。我院为一所大型综合性教学医院，2006年响应广州市政府关于开展大型综合医院对口帮扶社区卫生服务中心工作的重要指示，帮扶社区全面落实社区健康管理，使居民在社区就能享受到公共卫生服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，满足社区群众的基本卫生服务需求。现就我院和社区开展健康管理的实践作一介绍。 一、成立健康管理组织机构 健康管理组织机构由我院门诊部客户服务中心和社区卫生服务中心人员共同组成。社区卫生服务中心主要负责社区居民健康信息的收集，建立居民健康档案；我院主要负责对居民健康状况进行评估，制定健康教育计划和干预措施，指导社区对各类人群进行健康管理，使居民在社区就能享受到公共卫生服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。提高居民防病保健意识，使高血压、糖尿病等慢性疾病患者的生活方式得到明显优化，病情得到有效控制，医药费用得到显著下降。同时通过一些转诊制度，使病人得到合理分流：“大病”进医院，“小病”在社区。 二、健康管理的措施 1、健康调查 1.1 一般情况调查 了解社区服务中心管辖区内的人口情况,重点是0-7岁儿童、孕产妇、60岁以上老人，和高血压、糖尿病、肿瘤、冠心病、脑血管病、肺结核病、艾滋病患者的人数，以及学校、幼儿园、食品和公共场所经营单位等基本情况。 1.2 居民健康信息的收集及建立个人健康档案 采取集中收集和上门收集两种方式。集中收集即由社区卫生服务中心协同街道各居委会组织好人员，由我院派出专家教授到社区为居民进行义诊，免费为居民测身高、体重、视力、血压、血糖等，同时收集个人信息并建立健康档案。个人健康信息包括个人一般情况（性别、年龄等）、目前健康状况和疾病家族史、生活方式（膳食、体力活动、吸烟、饮酒等）、体格检查（身高、体重、血压等）和血尿实验室检查（血糖、血脂等）。对行动不便者由我院派出护理人员协助社区卫生服务中心人员采取上门方式收集居民健康资料。 2、健康评估 2.1 将收集的健康资料进行整理、分析，确定几类人群：健康人群、亚健康人群、高风险人群、已患病人群、老年人、青少年和儿童、育龄妇女。 2.2 健康与疾病风险评估 根据收集的健康资料，对个体身体状况进行判断，并找出影响个体自身健康的危险性因素，制定健康保健计划。 2.3 健康过程及结果评估 通过对现有疾病、既往疾病及目前的身体状况进行分析，发现可能出现的并发症，并对疾病的预后加以判断，制定康复保养计划。 2.4 生活方式及行为健康评估 通过对目前的生活方式、行为习惯、性格心理及社会关系等方面的分析，发现不健康因素，并对将来可能出现的疾患进行预测，制定健康保健计划。 3、健康干预 3.1 健康教育 由我院专家根据健康评估结果，针对不同人群、不同慢性疾病、常见病、多发病、季节病以及相关疾病纪念日等制定健康教育计划，安排专家到社区进行健康讲座，并定期派出专家到社区坐诊，使居民在社区就能享受到公共卫生服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。 以疾病或问题为中心的健康教育。如针对高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、癌症、艾滋病、精神问题等开展的社区健康教育。 以人为中心的健康教育。如针对青少年、青春期、更年期、老年人、育龄妇女等特殊人群开展的社区健康教育。 以社区卫生问题为中心的健康教育。如针对环境卫生、食品卫生、饮用水安全、职业卫生、家庭健康等社区卫生问题开展的社区健