脊髓损伤-郑州.ppt

一例D5水平的SCI者尿道外括约肌切开术前、后的膀胱尿道造影 4.6 尿道内支架置入术 尿道支架置入术能代替尿道括约肌切开术，尤其是对一些担心不适应外部集尿器者，采用这种可逆性的治疗病人会更容易接受。 笔者通过对一组男、女性神经源性膀胱尿道功能障碍者进行尿道支架置入术体会到，若尿道支架位置恰当，则可达到减少残余尿量、轻度或无尿失禁的疗效。 输尿管口填充物注射+后尿道支架术治疗输尿管返流 输尿管-膀胱抗返流再吻合； 输尿管口填充物注射抗返流：微球囊（DEFLUX,Uroplast）于返流输尿管口6点方向注射； 配合后尿道支架植入术或括约肌切断术解除梗阻。 输尿管-膀胱 抗返流再吻合术 DEFLUX, Uroplast（1ml） 4.7 肉毒素注射 尿道外括约肌肉毒素注射： 降低膀胱出口阻力 膀胱壁肉毒素注射： 增大膀胱容积、减少逼尿肌反射亢进 4.7 自主神经反射障碍 T6以上SCI者失去来自中枢神经系统的抑制，内脏交感神经处于去神经状态，在来自内脏器官的活动刺激（如膀胱涨满或便秘等）会使血压明显升高。 处理原则包括: 去除诱发因素； 一旦出现自主神经反射亢进时, 紧急处理包括头高位、松解衣服、留置尿管排空膀胱、通便等； 含服或口服心痛定、肌注或静脉滴注硝普钠，必要时可以重复使用；需要严密监视血压的变化进行不断调整。 4.8 脊髓损伤病人的长期随访 SCI随访的检查项目有: 超声了解有无肾积水和泌尿系结石； 肾动态扫描确定双侧肾功能， 静脉肾盂造影检查进一步明确诊断肾积水、膀胱输尿管返流或泌尿系结石； 若病人有膀胱肿瘤病史，长期留置尿管或膀胱造瘘者，应每年定期行膀胱镜检查。 对自家清洁间歇导尿者，每3～6个月行尿培养检查，反复出现泌尿系感染者应行尿动力学检查， 每年应复查尿动力学检查一次,判断膀胱尿道功能障碍类型，对上尿路功能的影响和影响的程度。 5.脊髓损伤的泌尿外科合并症 5.1 肾功能衰竭 脊髓损伤引起肾功能衰竭的主要原因有慢性肾盂肾炎、膀胱输尿管返流、肾积水、肾结石。 5.2 膀胱引流的方法及其合并症 包括留置尿管、间歇导尿、外部集尿装置等方法带来的合并症。 5.3 脊髓损伤病人的泌尿系结石 男性SCI病人患泌尿系结石者比女性多见，膀胱结石多见于SCI最初的3个月，总的来说在8年之内大约36％病人可患膀胱结石，其中27％为留置尿管者。 结石形成的危险因素包括泌尿系感染和神经完全损伤，膀胱结石和肾结石的发生与留置尿管有关。 近20年来泌尿系结石的治疗有突破性进展，在此不作细述。 5.4 泌尿系感染的处理 SCI病人无症状性尿菌阳性者较多见，如每高倍镜视野白细胞数8～10个以上同时细菌数大于10000,则需要积极治疗，通常服用适当抗菌素3～5天即可。 病人应注意外部清洗，如怀疑有膀胱出口梗阻、输尿管返流等感染的危险因素应及时处理。 5.5 肾积水和膀胱输尿管返流 有报道脑脊膜膨出伴膀胱顺应性降低和漏尿点压力大约40cmH2O者膀胱输尿管返流和肾积水的发生率分别为68％和81％。SCI者膀胱输尿管返流的主要原因为低顺应性膀胱伴膀胱内压力明显升高。 膀胱输尿管返流伴菌尿使泌尿系感染、结石 、肾积水和肾功能衰竭的危险性明显增加。 膀胱输尿管返流的保守治疗包括抗感染、抗胆碱能制剂、以及间歇导尿。保守治疗无效时应考虑输尿管膀胱再吻合术或注射治疗；在术前应行尿动力检查，了解膀胱容量大小。如低顺应性膀胱伴膀胱容量减低，在行膀胱输尿管再吻合术之时应同时行肠道膀胱扩大术，以增加膀胱容量，降低储尿期膀胱内压力。 5.6 膀胱癌 SCI病人膀胱癌的发病率高达2％～10％，常见的病理类型为鳞癌，或伴有移行细胞癌。 致癌因素很多，如长期留置尿管对膀胱粘膜的慢性刺激、泌尿系感染的慢性刺激等。并发膀胱癌的SCI病人常出现血尿和反复性泌尿系感染，对出现这些症状病人应进行静脉肾盂造影和膀胱镜检查。对留置尿管10年以上者需进行定期的静脉肾盂造影检查和膀胱镜检查。 对可疑病人应采用尿细胞学检查进行筛选。 膀胱鳞癌是一种恶性度较高的肿瘤，易发生周围侵犯和远转移，一经确诊，需尽快行膀胱全切术和尿道改道。 6.脊髓损伤病人的尿流改道和重建 6.1 经尿道留置气囊尿管 6.2 经耻骨上留置尿管 耻骨上留置尿管可以认为是最简单的尿流改道形式。这种尿液引流方法与经尿道留置尿管相比有很多有点，如避免了尿道损伤、泌尿生殖系感染等缺点，但仍存在膀胱挛缩、结石和膀胱癌等并发症。逼尿肌反射亢进严重者耻骨上留置尿管也有可能出膀胱输尿管返流。 6.3 膀胱扩大术 膀胱扩大术可以增加膀胱容量，降低储尿期膀胱压力，减少因逼尿肌反射亢进带来的急迫性尿失禁。但多数病人术后需要间歇导尿以协助膀胱排空。若合并膀胱输尿管返流，则在手术时应同时行膀胱输尿管再吻合术。 在行膀