浅谈病历档案的现实作用颜萍(.pdfVIP

浅 谈 病 历 档 案 的 现 实 作 用 颜 萍 (湖南省湘潭市韶 山医院，湖南湘潭 411300) 【中圈分类号】R197．322 [文献标识码】C [文章编号】1002—2376I200g)01一OO34—03 [摘 要】病历档案是科技档案的一种，是医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和。病历档案是医疗活动中不可缺少的一项内容，是医务人员对病人诊疗过程的书面记载，与 我们的 日常生活息息相关。 对于医疗机构来说 ，病历档案有着它独一无二的医疗价值和科研价值；对于广大患者来说，病历档案方便 其寻医问药，及时了解病情，切实保护 自身利益；对于社会而言，病历档案还是一份具有法律效应的证据，裁 判医疗纠纷、评估医疗保险中的核保兑赔金额，全面维护患者、医疗机构、医疗保险机构的多方利益。 [关键词]病历档案；现实作用 何谓病历，早在2O02年卫生部颁布的 《医疗 纷、评估医疗保险中的核保兑赔金额，全面维护患 机构病历管理规定》与 《病历书写基本规范》中， 者、医疗机构、医疗保险机构的多方利益。 就给病历下一个准确的定义—— “病历是指医务人 1 病历档案方便患者诊疗保健 员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影 病历档案记录了患者求医问药的全过程，是患 像、切片等资料的总和，它包括门 (急)诊病历和 者病灶的记录者，为患者求医过程提供最真实、最 住院病历。”其中门 (急)诊病历由患者 自行携带 直接、最客观的档案。 保管，而住院病历则由医疗机构存档备案。 一 般情况下，我们到医院去看病都会有一个病 病历作为医疗活动中诊疗过程的记载，要受到 历本，记录此次看病的症状、各项检查、医生开出 相关医疗卫生技术规范的约束，这是大家都熟悉 的处方以及医嘱等。复查或者旧病再患时，患者能 的。病历作为档案的一种，同样还应该遵守 《中华 及时向院方提供完整的病历资料，包括各项检查的 人民共和国档案法》 (以下简称 《档案法》及相关 结果，医生就能结合患者病史及时作出正确的判 法规的规定。《档案法》第二条指出：“本法所称的 断、对症下药。但有的患者不重视病历，不注意搜 档案，是指过去和现在的国家机构、社会组织以及 集保存好病历资料，或者不够完整，这些都不利于 个人从事政治、军事、经济、科学、技术、文化、 医生对症状的准确判断，医生无法参考以往病史， 宗教等活动直接形成的历史记录。”病历虽然记载 诊断的准确率就会大打折扣，重复已经做过的检查 的是一个病人个体疾病的诊治情况，但他们的综合 项目，既加重了患者的经济负担，也延误对患者疾 信息却反映着某个时期疾病的发病率、诊断治疗水 病的诊断、治疗和康复的，甚至出现误诊或使用了一 平以及流行病、传染病的发病情况，也间接反映了 些过敏药物，后果不堪设想。 国家某一时期医疗卫生的发展状况，由此可见，病 另一方面，病历是医务人员将通过问诊、查体 历档案还属于科技档案的一种。 等一系列医疗活动中所获得的有关资料进行归纳、 生老病死，是我们每一位生命个体所必须要承 分析、整理形成的医疗活动的文字记载，它是医务 当的过程。病历作为医疗活动中不可缺少的一项内 人员对疾病的主观认识分析通过文字形式的表现。 容，是医务人员对病人诊疗过程的书面记载，与我 对同一疾病，不同的医生会作出不同的分析判断， 们的日常生活息息相关。对于医疗机构来说，病历 从而形成不同的病历。所以对待同一类型的病症， 档案有着它独一无二的医疗价值和科研价值；对于