糖尿病人的麻醉处理(华西医院朱涛)PPT.ppt

近年来糖化血红蛋白（HbA1C）正日益受到临床的高度重视，糖化血红蛋白是指血液中和葡萄糖结合了的那一部分血红蛋白。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。人体内红细胞的寿命一般为120无，在细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。因些糖化因红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平，而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关。是判定糖尿病长期控制的良好指标。 眼睛 由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖尿病病人白内障很常见 眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免 术中(尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度 糖尿病对手术的影响1 增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者  合并心脑肾等各种慢性并发症  手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍 糖尿病对手术的影响2 增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖尿病对手术的影响3 增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少 围手术期危险评估 空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病： 50％术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多 手术时间90min和全麻醉 小结 糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理 合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围手术期提供有力的保障 手术对糖尿病的影响1 手术创伤→应急状态→升糖激素↑ 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 →肝糖产生↑ 、GLU利用↓ →IR ↑ →血糖↑ 手术对糖尿病的影响2 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 →糖尿病酮症倾向 手术对糖尿病的影响3 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 →死亡率增加 手术对糖尿病的影响4 肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 → 低血糖发生增加 糖尿病手术治疗的基本原则 安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性 简单性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱 敏感性： 低血糖风险，血糖不容易正常化 糖尿病手术治疗安全性的保障 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l, 或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变 术中的血糖调节 11-14 mmol/L（200-250 mg/ml） 5.5 mmol/L（100 mg/ml）? 10 mmol/L（180 mg/ml）? 缺少循证医学的证据 目标的个体化 （ 6.7-10 mmol/L（120-180 mg/ml） 快速血糖的降低----风险？！ 糖尿病手术患者降糖方案1－治疗方案不变 对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好  （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗 糖尿病手术患者降糖方案2－胰岛素应用 对象： I型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的П型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 方法： 原使用INS者手术当日停用 手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充 静脉INS可持续到恢复饮食 术中胰岛素使用方法 目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素