老年人肺部感染PPT.ppt

原发性内源性感染 由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。 原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等； 有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。 继发性内源性感染 大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。 外源性感染 接触传播：最常见 分直接和间接 空气传播 媒介传播：指经昆虫或动物传播 二.病原体定植和误吸 定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节 发病相关危险因素 宿主相关因素：年龄≥60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等 医疗相关因素：交叉感染 空气和供水系统污染 住ICU 长期住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等 三.预防和控制技术 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 改进营养支持治疗方法 半卧位 小号胃管少量持续 导管直接插入空肠 大叶性肺炎： 肺叶充血，变实 大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血 小 叶 肺 炎 小叶性肺炎： 双肺弥漫分布的小病灶 小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓 军团菌肺炎 渗出 鉴别诊断 肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。 鉴别诊断 继发型肺结核（干酪性肺炎） 肺结核薄壁空洞 干酪性肺炎 结核伴空洞 肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。 鉴别诊断 中央型肺癌 肺癌：外围型 鉴别诊断 当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。 肺水肿-蝶翼状 治 疗 呼吸治疗（吸氧和机械通气） 抗菌治疗 痰液引流 免疫治疗 支持治疗 目前临床上倍受关注的细菌耐药问题： (1) ESBLs(超 广 谱 ?-内 酰 胺 酶 ) (2) MRSA (3) PRP (4) VRE (5) Type I ?-Lac (6) Multiple drug resistance( 铜 绿 假 单 胞 、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 ) 超广谱?-内酰胺酶(ESBL) 由于三代头孢的使用，从?-内 酰胺酶中突变而来的一种亚型?-内 酰胺酶 细菌对?-内酰胺酶类抗生素的耐药机制 ◆ ?-内酰胺酶的分泌 ◆青霉素结合蛋白(PBPs)质与量 的改变 ◆细菌外膜蛋白的改变 ESBLs的特点 ： (1) 主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生 。 (2)可水解青霉素类 和 某些三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯 (Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头 孢曲松 (ceftriaxone)、头孢噻肟 (cefotaxime)以及单 环?-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等 。 (3)多数可被克拉维酸 (clavulanic acid)抑制 。 (4) 由质粒介导 ，由普通的?-内酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突变而来 。 (5) 临 床 上 对 ?-内 酰 胺 类 (青 霉 素 、 头 孢 菌 素 和氨 曲 南等 ) 耐 药 。 即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些 ?-内 酰 胺 类 抗 生素 (6) ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁 ， 常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性 ， 如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等 。