安徽省护理文书体系构建与指导思想(宋瑰琦)PPT.ppt

安徽省护理文书体系构建与指导思想 宋瑰琦 面临的形式与路程 1 2014年版护理文书修订情况 2 护理文书体系建设指导思想 3 与等级医院评审要求相符合 以病人为中心理念 过程追踪 专科性与效率性 主 题 概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平） 。 教学、科研、晋升的重要资料。 面临的形式 现状 卫生部分别与 2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》 卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录 、 《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写要求》。对护理工作提出了具体要求。 细化？ 简化？ 评审标准 评审要点 评审方法 5．3．4．2 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 【Ｃ】 1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 1.工作制度与规范中有关危重患者护理常规、技术规范、工作流程及应急预案的内容。 2.有危重患者压疮管理、管道管理、跌倒坠床、安全用药、转运交接等相关制度与措施。 3.随机抽查护士对制度与流程的掌握情况。 等级医院评审要求 评审标准 评审要点 评审方法 5．3．9．1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（★重点） 【Ｃ】 1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。 2．护理人员知晓主要内容。 3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。 1.护理工作制度与规范中有关做好健康指导与促进工作的规定，以及符合专业特点的心理与健康指导、入、出院指导、健康促进等资料。 2.抽查护士的掌握情况。 3.至少有2种方式为患者提供健康教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。 规定时间内健康指导、健康促进资料不同版本，更新内容及时间有标注。 以病人为中心的教育 2013年护理文书修订情况 二、2014年护理文书修订情况 2.1体温单与生命体征观察单并存，增加病情预警 通用入院护理评估记录单 儿科入院护理评估单 新生儿入院护理评估单 以病人为中心 整体护理 成人 儿童 产科护理记录单 1.产程观察护理记录单（含产程图） 2.产科住院患者护理记录单 3. 新生儿护理记录单（含新生儿二十四小时监护记录） 增加的评估单包括： 住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。 2.2 没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估 四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。 2.2 没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估 2.3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单） 血透护理记录单 PICC穿刺记录单。 2.4 特殊专科单 2.4 特殊专科单 内科住院病人健康教育评价单 外科住院病人健康教育评价单 产科健康教育计划评价单 儿科健康教育计划评价单 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 2.5 健康教育 * 评审标准 评审要点 评审方法 2．4．1．1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 【Ｃ】 1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 2．有部门间协调机制，并有专人负责。 3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，