OSA患者麻醉.doc

OSA 患者围术期管理的专家共识 吴新民（执笔） 张炳熙（执笔）于布为 薛张纲 叶铁虎 王俊科 邓小明 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。由于此类患者围术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正OSA有关，该类患者应列为麻醉的高危患者。因此，为降低发生不良结局的可能性，提高OSA患者的围术期管理质量，特提出OSA患者麻醉和围术期管理的专家共识。 一、OSA的发病率 美国 OSA 的发病率约为 525。我国尚缺乏大样本的流行病学资料，但根据已有数据估算，OSA 的发病率约为 4。随着中国人口老龄化和肥胖化程度的不断提高，其发病率会大幅增加。不幸的是，约有 8095的 OSA 患者在手术前并没有能够被诊断出来。因此，麻醉科医师必须掌握 OSA 的诊断标准。 （见本共识第三部分：OSA 的诊断标准） 二、OSA 的病理生理 成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放。睡眠时由于肌肉松弛，舌后坠，可不同程度地使咽腔变窄。如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而产生鼾声和低通气状态（经口、鼻 。气流少于清醒时的 50以上并持续 10s 以上时） 当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。 窒息时间如超过 10s，就将引起低氧、高碳酸血症。低氧和高碳酸血症会触发用力通气和气道负压进一步增加，并导致患者睡眠减浅，脑电呈现爆发性抑制，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放、伴有鼾声。患者气道开放后缓解了低氧血症和高碳酸血症，复又进入深睡状态。 睡眠结构的紊乱和反复发生的憋醒可造成中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起头痛，记忆力减退，个性和认知改变。睡眠时反复出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症，可引起肺动脉高压、肺心病、高血压（晨起高血压、晚上临睡前血压较低，单纯的抗高血压药物疗效差，血压波动大） 、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死。窒息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水肿。缺氧刺激促红细胞生成素增高，可产生红细胞增多症，使血液粘滞性增高，促发或加重血栓形成。 三、OSA 的诊断标准 睡眠过程中，在有通气努力的情况下，如呼吸气流停止 10s/次以上，每小时发作 5 次以上，或呼吸气流较正常下降 50并伴有脉搏血氧饱和度（SpO2）下降超过 4，即可诊断为OSA。目前多以多导睡眠图（PSG）的结果作为诊断 OSA 的金标准。 睡眠时鼾声（超过 60 分贝）大、门外便可闻及，睡眠时常出现体动、憋醒，并有人观察到其睡眠时出现呼吸停止，晨起头痛，白天困倦，在安静环境中极易睡着，可能患有高血压，便可确定诊断为 OSA。打鼾和缺氧为最突出的临床表现。 OSA 需要与中枢型睡眠呼吸暂停、甲状腺功能低下、肢端肥大症等疾病鉴别。 有助于诊断 OSA 的临床症状和体征见表 1、2 和 3。 四、OSA 患者的术前准备 1、对 OSA 的严重性和其围术期风险的评估 麻醉科医师应当与外科医师合作，在术前对疑似 OSA 的患者进行详细的评估，包括：病史回顾、与患者或家属了解患者睡眠情况、体格检查等，必要时应进行睡眠监测。应根据临床印象（夜间打鼾、频繁体动、多次憋醒、白天嗜睡）和睡眠研究确定存在 OSA 的严重程度、致病原因、手术部位、创伤程度和术后镇痛等情况，来确定其围术期风险性，制定详细的麻醉、监测和术后镇痛方案。重度 OSA 患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手术以及气道手术时，术后均需要有效镇痛，使围术期风险显著增加，对此应明确告知患者、家属及手术医师。 2、困难气道的评估 OSA 患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅， 麻醉诱导后插管困难、通气困难，甚至不能维持有效通气；或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻，术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸停止，导致缺氧、脑缺氧性损害，甚至死亡。 70～90的 OSA 患者体形肥胖BMI30，且可伴有上呼吸道解剖结构异常，给气管插管操作带来很大困难。全麻诱导及给予肌松药后可使肌张力下降上呼吸道塌陷，导致声门暴露非常困难，使气道管理的困难程度进一步加剧。对此必须有充分的认识。麻醉医师在麻醉前需对 OSA 患者气道进行全面细致地评估，了解有无困难气道；有无颜面部畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等；有无上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等，并注意结合 Mallampati 试验、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。 从严格意义上讲，对所有 OSA 患者，均应将其视为困难气道患者。对拟行气管插管全身