蒋文平—心源性休克治疗现状与进展PPT.ppt

* * 心源性休克治疗现状与进展 苏州大学附属一院 蒋文平 2010年9月 1.定义 (1)定义：低血压+肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血 量显著降低(心排血指数1.8L/min/m2)、收缩压不 足80mmHg，造成外周灌注不足，脉搏细弱， 尿量 20ml/hr，但肺微楔压18mmHg，持续30min以上 2.病因 (1)主要由急性心肌梗死(AMI)引起 ①大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起 占74.5% ②乳头肌断裂，急性二闭占8.3% ③室间隔穿孔占4.6% ④单独右室梗死占3.4% ⑤其他占7.5% (2)非MI引起 ①主A狭窄 ②急性心肌炎 ③肺栓塞 ④重度主狭、二狭 ⑤肥厚性心肌病流出道梗阻 ⑥快速心律失常(AF、VT)急性发作 ⑦药物性(非DHP-CCB、β阻滞剂) 4.死亡率 在5-60年代AMI心源性休克死亡率很高，符合心源性休克诊断标准死亡率几近100%。现根据欧洲ESC会议(2010.9)引用JAMA2005:294:448-454资料，AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降 AMI心源性休克住院死亡率 总体% 75岁 % ≧75岁 % 1995 60.3 55.8 69.9 1996 50.8 51.4 76.1 1997 60.7 53.3 75.9 1998 58.0 49.2 73.7 1999 55.0 50.3 66.3 2000 56.6 47.9 72.1 2001 62.1 42.1 66.4 2002 49.8 49.8 68.6 2003 51.3 51.3 63.8 2004 47.9 47.9 64.1 P值 0.001 0.001 0.001 可见AMI心源性休克的死亡率在逐年下降，并有统计价值，但平均在30天内死亡率仍保持在50%左右 5.心源性休克临床表现 (1)AMI后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿 SBP80mmHg，低灌注表现，皮肤湿冷，少尿 PCWP20mmHg，呼吸窘迫，氧饱和下降，X胸片 呈肺淤血 (2)AMI后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主 SBP80mmHg，EF30%±，皮肤湿冷，尿少， PCWP20mmHg±，X线不表现肺淤血，尚能平卧， 此为心源性休克，隐性肺水肿，对正性肌力药有良好 反应 (3)非低血压心源性休克，呈高交感活性状态 SBP90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓， 脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近50% 6.心源性休克治疗(ESC 2008指南) 建议 推荐级别 证据水平 早期血管重建 Ⅰ B IABP Ⅰ C 多巴胺 Ⅱb B 多巴酚丁胺 Ⅱa C 肺A导管 Ⅱb C 7.STEMI低排心源性休克药物支持，根据SBP分别作急诊处理 (1) SBP100mmHg，硝酸甘油10-20mg/min iv (2)SBP 70-100mmHg 尚无休克症状体征，多巴酚丁胺 2-20mcg/min (3)SBP 70-100mmHg 具休克的症状体征，多巴胺5-15mcg/min 8.心源性休克院内死亡率与PCI早期应用有关 可见AMI 6hr后PCI，心源性休克死亡率上升 0-3h (737例) 死亡率43.7% 3-6h( 359例) 死亡率44.9% 6-12h (139例) 死亡率54% 12-24h (95例) 死亡率57.9% 9.休克早期血管重建1年存活率(与药物治疗对比) 药物 44% 30天 血管重建54% 药物 37% 6个月 血管重建 50% 药物 34% 1年 血管重建 47% 10.近年心源性休克存活率上升与血管重建有关 可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降 1994-96年 血管重建占18% 休克死亡率占72.2% 1997-98年 血管重建占19% 休克死亡率占67.7% 1999-00年 血管重建占47% 休克死亡率占56.1% 2001-02年 血管重建占50% 休克死亡率占46.4% 2007-08年 血管重