重症急性胰腺炎诊治的认识和体会PPT.pptVIP

SAP的治疗 重症监护 液体复苏 氧疗 祛除病因 早期肠道营养 MOST SAP局部并发症的治疗 监护 生命体征 CVP 腹内压 HCT 血气 CRP 血钙 液体复苏 及时 积极 充分 液体类型：胶体、晶体 比例 速度 氧疗 氧气很便宜，不要吝惜！ 氧气很重要，不要凑合！ 实施 鼻导管、面罩、储氧气囊面罩 无创加压通气、机械通气 目标：PaO2 80mmHg 祛除病因 高血脂 五联疗法 胆源性 ERCP+EST LC 急性胆源性胰腺炎 发生机制 Lab test ALT 3 X ULM（PPV＝95％） AST、ALP、γ-GT、胆红素↑ 胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素 高危 低危 胆囊管直径 5 mm 细 结石数量 20个 少 结石大小 5 mm 大 Taylor TV et al. BMJ 1987 Armstrong CP et al. Br J Surg 1985 Sugiyama M et al. GIE 2004 结石大小与胰腺炎严重程度无关！ 微结石 2～3 mm，胆红素钙颗粒、胆固醇结晶 复发性胰腺炎或特发性胰腺炎常见病因 检测方法：ERCP 取材 2000 rpm 10 min 37.5?C 胆管结石的内镜治疗 早期肠内营养 时机：早（3～5天），个体化 实施： 设施：空肠管、营养泵 置管：盲插、X线引导、内镜放置 成份：预消化 注意事项：“三度” 毛书兵 普外二科 重症急性胰腺炎诊治 的认识和体会 2016. 01. 20 内容 概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部） 病因：胆源性、高血脂性 临床表现：腹痛 生化检查：淀粉酶 影像学检查：CT 病情评估：指标（综合评分、单项） 诊断：流程 治疗：监护、复苏、氧疗、EEN、对因和对症、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗） 概 念 急性胰腺炎 胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关 可累及远隔器官 病理分型 间质水肿型 出血坏死型 临床分型 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎） 重症急性胰腺炎（SAP） 具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变 急性持续性腹痛 血清淀粉酶?正常值上限3倍 且具有下列之一者 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官功能衰竭 Ranson评分? 3；APACHE-II 评分? 8； CT分级为D、E 急性胰腺炎病因 常见 胆石症 （包括微石） 酒精 高脂血症 高钙血症 SOD 药物和毒物 ERCP术后 手术后外伤 少见 胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌 壶腹周围憩室 血管炎 罕见 感染性 （病毒、蛔虫症等） 自身免疫性 （SLE等） α－抗胰蛋白酶缺乏症 Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39 中国急性胰腺炎病因分析 Mainland of China 11 Hospitals 6223 patients 10 years: 1994.09~2004.09 其他 酒精性 特发性 高血脂性 胆源性 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3385 1228 782 496 332 (54.4%) (19.7%) (12.6%) (8.0%) (5.3%) 长海资料 临床表现 腹痛 少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的） 恶心、呕吐 发热 ≤1周：急性炎症（炎性因子） 2～3周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热） 全身并发症 心动过速、低血压 肺不张、胸腔积液、呼衰 急性肾衰 横结肠坏死 体征 上腹部压痛 腹膜刺激症 胰源性腹水 Grey-Turner症 Cullen征 左侧（区或性）门脉高压症 腹部肿块（积液、囊肿） 诊断流程 上腹痛、体征 动态血淀粉酶测定增高 急性胰腺炎诊断初步建立 血生化、B超、评分系统评估、CE-CT 病因诊断 严重程度评估 AP？ 中华消化学会胰腺学组 2003.12上海 生化检查 血清淀粉酶 ≥正常上限3倍 轻度升高亦可见于其他急腹症 活性高低与病情不呈相关性 血清标志物 非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标 推荐CRP ，发病后72h?150mg/L提示胰腺组织坏死 中华消化学会胰腺学组 2003.12 上海 动态增强CT扫描－最准确方法 诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断 总敏感性87% 坏死腔发现率90% 超声检查 X线透视、拍片 MRI 影像学检查 急性胰腺炎Ranson早期预后指标 急性胰腺炎Ranson早期预后指标 急性胰腺炎病因查找步骤 病 史 第一阶段 第二阶段