2病历书写基本规范理解实施问题PPT.ppt

手术安全核查记录存在问题（1） 该文件与手术清点记录时什么关系？ 手术使用物品清点等内容进行核对 无法实施，建议不用这项内容 谁来牵头写？ 主刀医师亲自书写并签名，能实施吗？ 是否另页书写？ 建议另页，表格式 麻醉及手术风险如何核对？ 无法实施，建议不用这项内容 手术安全核查记录存在问题（2） 手术输血与临床输血有区别吗？为什么要医师、麻醉师和护士核对？ 《临床输血技术规范》 第29条 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 第30条 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 新增加的病程记录文件（4） 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 书写主体 巡回护士书写并签名，器械护士签名 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 取消手术护理记录 新增加的病程记录文件（5） 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 病历书写文字要求 病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。 患者姓名如何处理？ 行政诉讼案例——赵C身份证更名纠纷 患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦： 相关的医学法律文件、证明等的法律效力 侵犯患者姓名权纠纷 病历书写文字要求 护士将患者姓名陈巍写成 病历中的错别字 陈? 淤血→误写“瘀血” 其他→误写“其它” 足拇趾→误写“足母趾” 纵隔→误写“纵膈” 胆囊→误写“胆 ” 病历修改（住院医师、护士） 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 正确修改例： ......注意有无 溃疡 出血...… 错误修改例： ......注意有无■■ 出血...… 病历修改（上级医务人员） 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求 为了避免日后纠纷和争议，我们建议 保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期 签名要求 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 只有日常病程记录中有规定 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 不能胜任本专业工作的进修人员怎么办？ 日期与时间写法 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 2010.01.27 2010-03-05 急诊、抢救等记录应注明至“时、分” 中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30 午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的00：30 耗时不能写成这种形式 抢救了3小时 患者、家属、医院负责人签字（第10条） 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 《侵权责任法》第55条、第56条 第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即