北京军区总医院神经内科急性脑梗死超早期溶栓与血管再通PPT.ppt

北京军区总医院神经内科 朱光明 主治医师 医学博士;基础篇;TOAST分型;OCSP分型;不稳定斑块的进展过程;动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 ——动脉到动脉的栓塞;稳定斑块的进展过程; 动脉重度狭窄临界脑血流量灌流压骤降。;小动脉阻塞（SAO）;心源性栓塞;;半暗带 penumbra;巨噬细胞;结实但是可逆的粘附;血栓的差异VS溶栓的差异;;血栓来源差异VS溶栓效果的差异;;meniscus;tapered;;;Conclusion;;重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物 ————rt-PA;NINDS tPA Stroke Trial;Graham2600例Meta分析;实战篇;脑血流重建治疗; 男性，56岁 1:30 pm ——急诊 1:00 pm ——女儿回家见其倒地， 不语 9:00 am ——女儿外出时一切如常; ;说明1; Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖: 7.8mmol/L。 清醒，头面五官正常，颈软。 心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。 肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。 腹软，无压痛，肠鸣音正常。 ;构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。 右侧同向偏盲 右侧偏瘫(+面瘫) 右侧疼痛刺激有痛苦表情 NIHSS: 22 ; 与患者之妻子电话联系获知 妻子离家时患者一切如常 (12:00)； 晨起有TIA发作，2分钟； 高血压病，甲亢既往史； 无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史； 服药：氢氯噻嗪，阿司匹林；; 患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症? Yes No; NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)。;排除标准;问题3;问题4;血糖异常;血肌酐含量;PT/PTT;问题4;Return to the Case;问题7;头部 CT , no C;脑CT的缺血早期征 ;Return to the Case;tPA使用前的血压管理;Return to the Case;问题9;神经功能缺损缓解问题-1;神经功能缺损缓解问题-2;Return to the Case;ICH的危险因素;Return to the Case;出血性转化可能？;Return to the Case;Return to the Case;tPA适应症小结;提高篇;病例一;男性，50岁； 眩晕、呕吐，左侧肢体无力2小时； 晨7点30分刷牙时突发呛咳、头晕、天旋地转,左侧肢体无力，伴恶心、呕吐，即来我院急诊； 血压：156/84mmHg； 昨日晨起散步半小时后有类似头晕发作，1小时后缓解，未呕吐，不伴肢体无力。;神经系统检查：双眼活动充分，未见眼震，左眼可见球结膜出血； 左侧上下肢肌力IV级，左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝腱试验笨拙。 右侧巴氏征、夏道克（+） 后循环脑梗死？TIA? 急诊CT:未见梗死或出血;溶栓治疗的顾虑:球结膜出血 rtPA： 总量20mg。 5mg 子弹头静脉注射，IV 5min 15mg 泵入 50-60min UK：总量30万IU。 10万IU, 60－90minIV 泵入 ×3次 准备24小时后口服抗血小板药物 溶栓治疗后症状完全消失。;次日晨起肢体力量完全恢复，进食良好； 8：02分去厕所解大便后，起来感头晕，突然神志不清，双眼上翻，四肢伸直样抽动，面色苍白，大汗。约3分钟抽动缓解，但神志未恢复； 查体浅昏迷，Bp180/110mmHg,双眼持续向上注视，去脑强直状； 急查CT，没有出血；;抗血小板还是抗凝？;病例二;女，24 岁，右利主诉：突发右侧肢体无力20：00站立时突然扑倒在地，没有意识丧失； 23：00到达医院； 孕八周，发病前刚有性生活；2004年服用止咳嗽药后曾有过一次“抽风”； 无不良嗜好；查体：言语欠清，右侧轻度中枢性面瘫，右侧上下肢完全瘫痪（0级？）。;病例引自丁香园， 由wang02战友提供;;动脉介入,予TPA治疗，共用了25mg， 右侧上下肢体已经运用自如， 但言语吐字还是有点不清楚，;青年卒中的常见因素; 经食道后超声可见房间隔缺损缺损伴双向分流。静脉气泡造影检查也可见大量气泡进入左房。给予抗凝治疗。 ;;再次发作应为TIA，说明单用低分子肝素已经不能很好地起到预防作用。 小剂量阿司匹林，直至怀孕六个月后停用。 经心导管进行体外修补房间隔缺损。 7个月后顺利产下一3780克的女婴，发育良好。 但是患者产后2个月复查心脏超声时候，仍然见到大量气体造影剂从静脉流到左心房与左心室！ 房间隔修补处密合。;气体是几个心跳周期后才