围术期血液管理PPT.ppt

优 点 可获得含所有血液成分的新鲜全血 减少手术中血液有形成分的丢失 降低血液粘滞度，改善微循环 经济 缺 点 红细胞容积短时间内显著下降 急性血液稀释的生理效应 血液稀释 血液管理的概念 血液管理是指运用循证医学的理念，科学应用安全有效的内外科技术，减少或不输注异体血，并最终改善病人转归。 输 血 风 险 急性和迟发的输血反应 输血相关传染病 TACO-输血相关循环超负荷 TRALI-输血相关急性肺损伤 TA-GVHD-输血相关移植物抗宿主病 TRIM-输血相关免疫调节 TAMC-输血相关微嵌合体 血液储存相关损害 占输血所致死亡的10 – 14% 发生率不断升高 1 in 1000 可能为血浆中含有的anti -HLA(人类白细胞抗原)、 anti-PMN (多形核白细胞)导致 输血后6h内出现急性呼吸困难、双肺水肿、低血压、发热和低氧血症等 仅输注50 mL血浆即可发生 输血相关急性肺损伤(TRALI) 供体血浆中的白细胞 受体本身的易患因素 血液贮存过程中产生的生物活性脂质 是输入含免疫淋巴细胞血液后发生的一种致命性输血并发症 发病率0.01%-0.1%，病死率极高（90%） 输血后1~2周出现皮疹、发热，全血细胞减少、肝功能异常和消化道症状。发病急，进展快，误诊率高 预防：不输血，血制品的辐照 尽量避免亲属间输血和使用新鲜血液（最易引起TA-GVHD的血液品种是白细胞、新鲜全血和血小板） 输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD) TRICC Study Herbert PC, et al. NEJM 1999 8.7% vs 16.1% 5.7% vs 13.0% 对于APACHE II ≤ 20和年龄 55岁的病人，输血增加死亡率 CRIT Study 红细胞输注与高死亡率相关(OR 1.65 CI 1.35-2.03)； 输注量3-4单位时 OR 2.62 ,p 0.0001 35%的病人在Hgb ? 9接受输血 手术患者致病率（包括肺炎和脓毒血症）和死亡率因输血显著增加，即使只输注1个单位红细胞 * Koch CG, et al. N Engl J Med 2008; 358:1229-39 库血: 老化红细胞恶化临床预后 如何减少输血并发症? 尽量避免输血!! 术前鉴别风险因素 采取干预措施限制输血---- 特别是高风险病人 设备 药物 医疗技术 * 血液管理的原则 尽量减少不必要的输血 选择适合的血制品，在适当的时机以适合的剂 量输给适当的病人 Right blood product, at the right time, in the right dose, to the right patient who does 围术期血液管理具体措施 控制出血高风险因素 严格掌握输血指征 减少失血 自体输血 围术期抗凝药物管理 一、控制输血高风险因素 高龄 红细胞压积 体格较小 术前贫血 药物Drugs 抗血小板药物 并发疾病（充血性心衰、肾衰、COPD等） 急诊或复杂手术 * Ferraris, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2011 病 例 病史 66岁,女性, 不稳定心绞痛 冠状血管造影显示3支病变, 左主干狭窄60% 服用药物：阿司匹林，氯吡格雷 高血压3级 HCT = 34%，BSA = 1.5 拟行手术: L4/5腰椎滑脱内固定术 问 题 本例病人是否有围术期输血的高风险因素? 可以停用抗血小板药物吗? 如何进行围术期的血液管理? 二、严格掌握输血指征 不同情况的输血输液原则 低血容量（休克）——晶体、胶体 贫血（供氧不足）——RBC 凝血因子减少——FFP、冷沉淀 血小板减少——Plt “抗感染”——不适宜输血治疗 红细胞输注的恰当 “扳机点 ” 严格掌握输血指征 影响围术期输血决策的因素 年龄 疾病的严重程度 继续出血的速度和程度 氧供不足的症状/体征 心肺功能 氧供不足的症状/体征 体 征 ScvO2 70% (中心静脉) SvO2 65% (肺动脉导管) 低脑/组织氧饱和度 碱缺失 – ABG 乳酸酸中毒- 实验室检查 ST 段改变 - ECG TEE发现左室收缩功能下降 症 状 意识状态改变 呼吸困难 胸痛 新出现的心律失常 心动过速（容量正常） Napolitano et al. Critical Care Medicine 2009;37:3124-3157 Pape, A., et al: Blood Transfus 7:250-8, 2009 或参考华西医院刘进教授创建的围术期输血指征评分（Peri-Operative Transfusion Tr