浅谈小建中汤的临床运用与体会.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈小建中汤的临床运用与体会 王启鹏 　　（四川省华蓥市明月镇长田坎村卫生室 四川广安 638600） 　　【摘要】王某（我四叔）素有“胃炎，心脏病”，每次发病必须住院心悸心跳才能控制。这次因感冒引发旧疾，感心跳心烦，因距医院较远，很是着急。我试着用中医给他治疗。记得《伤寒论》[1]中有：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”遂与大剂小建中汤服之，服后一小时许，腹中雷鸣，汗出满身，心跳心烦嘎然而止，感冒亦愈。又照方服药数剂，自己感到旧病好了许多，住院次数减少了。我惊叹仲景经方之神奇。 　　【关键词】小建中汤；理中汤；胆经；中气；圆运动。 　　【中图分类号】R243 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）01-0083-02 　　《金匮要略》[2]论述小建中汤有三 ：（1）虚劳里急，悸，衄，，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（2）男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（3）妇人腹中痛，小建中汤主之。《伤寒论》论小建中汤有二：《伤寒论》第102条“伤寒，二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。《伤寒论》第100条伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。综上所述，小建中汤虚劳八症中，当以腹中痛为主。这些证候的产生，皆源于脾胃虚损。本病阴阳不足的关键是中气不建，所以治疗应建运中气。故尤在泾说：“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也。”故方用小建中汤。 　　又学习《圆运动的古中医学》[1]，印象最深的是彭氏用圆运动的升降原理诠释小建中汤，将小建中汤的底蕴彻底搜出。彭氏强调中气的作用与胆经关系甚为密切。胆为奇恒之腑，乃秉大气的木气而生，与肝互为表里，胆为甲木、肝为乙木，它们的实体藏器均在身体右侧，肝经的作用在左主升，胆经的作用在右主降。彭氏非常重视甲木胆经的作用，在《圆运动的古中医学》中说：“凡虚劳外感之病，多因胆经不降的关系。胆经下降，肾水之中乃有火气。水中之火，中气之根。胆经不降，水中无火，中土???根。中央气弱，旋转衰歇，四维升降，因之乖错。相火既不下降，必定上逆，肺金被刑，不能下降生水，至此水火皆亏，遂成虚劳”在他的书中首强调小建中汤是治胆经相火不降之法。 　　方中重用白芍，降甲木收斂相火而通腠理。《黄元御药解》[4]：“芍药味酸、微苦、微寒，入足厥阴肝，足少阳胆经。入肝家而清风。走胆腑而泻热。善调心中烦悸，最消腹里痛满，散胸胁之痞热，伸腿足之挛急……重用饴糖，以补中气养津液。炙草，生姜，大枣补中气调荣卫。轻用桂枝以升乙木。脉象浮虚或涩数，浮虚者，中虚火逆不降，涩为少津，数为中虚。 　　最为精妙的是虚劳用芍药“三要”颇合临床。“一要用辛甘之药和其苦味，二要有干燥烦热之证，否则减轻用。三要右手关脉胜过他脉。”领悟彭老的深义便能找到小建中汤的运用要点，可扩大该方的使用范围。一要用辛甘之药和其苦味，因芍药苦寒易伤中阳，辛甘之药不但和其苦味，而且可补中阳。二要有干燥烦热之证，小建汤证主因胆经不降，相火上逆,灼烧心肺，出现上热，表现心烦咳嗽少痰。心主血，长时间被相火灼烧，心液枯涸，心脉淤阻，热与淤血相结，病人除干咳少痰外，还出现心烦心悸，胸部刺痛，失眠，舌红尖有红点。我的经验：开方时加上丹皮，丹参。相火上逆，不能降入肾水中，易出现下寒，不能温煦中焦，出现纳差、便结或便溏，下肢冷，整宿不温。我的经验是：开方时加上干姜、附片。三要右关脉胜过他脉。我的理解是右关脉大或右关脉浮。右关大浮为胆胃不降之征。右边降不下，左边亦升不上来。右关脉大日久左关脉亦大。反复体会我四叔脉象，发觉他双关脉的确比其他脉大，不过不是很明显，需细心体会。 　　根据以上分析，小建中汤运用要点：不足之征+烦热症状+右关脉大（相对其他脉）。不足之征重可加人参，不足之征轻者，饴糖减量。烦热之征轻者，白芍不可重用，猜想以前小建中汤失败案原因：烦热证不重却重用了白芍以致腹中不适。烦热致瘀，舌尖红点，或病久者加丹皮、丹参。出现下寒者，可加姜附，但不宜大量，因胆经降相火降下寒自除。脘腹喜温喜按者合用理中汤。临证圆通活泼，随证加减，不可拘执。明此理可拓宽思路，也就扩大了小建中汤的适用范围。下面是我运用小建中汤治病的医案。 　　1.胡某，女.17岁，高二学生。 失眠多梦，心烦易怒，记忆力减退，某医院诊断为“神经衰弱”自述乏力，神差，口干喜饮冷，但饮后又感不适，脘腹喜温，饥不欲食，下肢通宵不温，需热水烫后才能入眠，月经时至时不至，有血块。腹部拒按。舌尖红有红点，脉沉弱，右关略大。分析：此女明系胆经不降，相火上逆。相火灼心，则失眠多梦，心烦易怒。心脉因热致瘀，故舌尖红有点。相火不降，