神经外科镇痛镇静专家共识PPT.ppt

重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会 本共识将重症脑损伤患者界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。共识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关的文献，撰写初稿，提交共识编写组专家函审，提出修改意见。修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标准（GRADE标准）。证据级别分为高、中、低和极低4级（表1）。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断，推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点在于，可以在证据级别低时，可以在证据级别低时，也能够根据综合评价，提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况，也常是共识制订时选择的分级方法。 GRADE证据分级标准 级别 评价依据 高级 进一步研究结果几乎不可能改变现有证据的信度 中级 进一步研究结果有可能改变现有证据的信度 低级 进一步研究结果有很大可能改变现有证据的信度， 并可能提出新的结果 极低级 现有证据的信度极不确定 注：GRADE：推荐等级的评估、制定和评价标准 经共识编写组专家讨论，确定本共识涉及以下5个关键问题： 1.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的； 2.重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测； 3.镇痛镇静药物选择； 4.镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的作用；5.镇痛镇静药物在低温治疗中的应用。 对于难治性颅高压患者，有时提高脑氧供的空间有限，降低脑氧耗就成了主要治疗措施。其中最为典型的例子就是大剂量巴比妥类药物的应用，虽然目前尚未获得其改善患者转归的证据，但在欧洲和北美洲针对重症脑损伤治疗的指南中，对推荐将巴比妥类药物作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施。由于巴比妥类药物对循环的影响可能导致脑灌注压的降低，近年来有部分研究探讨了其他镇静药物在难治性颅高压中的应用。 低温治疗是难治性颅高压的另一种二线治疗手段。虽然到目前为止，除心搏骤停患者外，尚无确切证据表明低温治疗能够改善其他类型脑损伤患者的临床转归，轻度低温仍然较为普遍地用于难治性颅高压患者的救治。几乎所有低温治疗的标准流程中都联合应用镇痛镇静药物，当镇痛镇静药物不能有效控制寒战时，常同时应用肌肉松弛药物。 镇静药物也是控制癫痫持续状态的标准用药之一。近年来已有相关的癫痫指南发表，本共识不再进行讨论。 共识意见1：镇痛镇静示脑损伤患者治疗的重要组成部分。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据级别高、推荐级别强） 共识意见2：镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药，镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物治疗。（证据级别高、推荐级别强） 共识意见3：大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施，用于难治性颅高压的控制。（证据级别低、推荐级别弱） 2.重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测 重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则，即应用镇静剂前应首先控制疼痛，纠正生理学异常(如低氧血症、低血压和低血糖等)。当以控制噪动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度。对于脑损伤患者，这些原则尤其重要。 某些情况下，躁动示颅内压升高的初期表现，若不加排除地应用镇静药物，将可能掩盖颅内病情变化，延误治疗时机。对于脑损伤患者，应建立定时和及时的意识评估、瞳孔监测和神经系统体检常规。目前临床上最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥昏迷评分（GCS）。影像学检查，如头颅计算机断层扫描（CT）也是发现和排除颅内病情变化的重要手段。有研究显示，对于重症颅脑损伤患者，与以颅内压和脑灌注压未目标的诊治流程相比，由及时进行意识评估、瞳孔观察和CT检查为主要组成部分的诊治流程并未导致患者转归恶化，但却使治疗强度降低。虽然到目前为止，尚未证实任何一种脑功能监测手段能够改善重症脑损伤患者的临床转归，以颅内压、脑氧和能量代谢以及脑电监测为核心的脑功能多元化监测理念仍受到广泛推崇。 镇静深度监测在危重患者中的重要性已经获得广泛认同，将患者维持于较浅的镇静深度是最新指南的特点。目前临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价，其中应用最多、信度和效果最好的评分系统为里士满躁动镇静评分（RASS）和震惊躁动评分（SAS）。镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（qEEG）监测技术，包括脑电双频指数（BIS）、N