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神经病学.脑出血PBLPPT
神经病学PBL
组员:
海医10临本2班
病历资料
女性患者,55岁,退休工人。
主述:突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力4小时。
现病史:患者于4小时前活动中突然头痛,以左侧头项部为重,呈持续性胀、跳痛,程度较剧烈,同时出现右侧肢体无力,不能活动,伴不能言语,小便失禁,呕吐2~3次,呕吐物为内容物,无咖啡样物质,非喷射状。病程中无意识障碍及抽搐发作。
既往史:近一周来患者有鼻塞、流涕、全身酸痛,无畏寒、发热。高血压病史11年,平时血压维持在160~180∕100~110mmHg之间,未经系统治疗。否认糖尿病、肝炎、结核病史。家族中有高血压病史。
病历资料
体格检查:体温36.9℃,脉搏98次∕min,呼吸20次∕min,血压180∕110mmHg。
内科系统检查无阳性体征。
神经系统检查:嗜睡状态,完全性运动性失语,查体欠合作,双侧瞳孔等大,光反应灵敏;双眼向左侧凝视,右侧肢体肌张力增高,腱反射亢进,右侧肢体坠落试验(+),左侧肢体肌张力、腱反射均正常,可见自主活动,右侧巴氏征(+),左侧病理征均为(-);颈稍抵抗,克氏征可疑阳性。
【初步诊断】
高血压性左额叶脑出血 ?
【辅助检查】
(3)MRI 检查:MRI检查能更准确地显示血肿演变过程,对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助,可以发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血。
(4)DSA:可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形等脑出血病因。
(5)脑脊液检查:脑脊液压力增高,多呈均匀一致血性。可排除颅内感染和蛛网膜下腔出血。
【鉴别诊断】
(1)急性脑梗死:常见于中老年伴有的高血压及动脉硬化患者,多在静息状态下和睡眠中急性起病,出现局灶性脑损害的症状和体征,可行CT 检查以明确诊断。
(2)蛛网膜下腔出血:患者多为 中青年人,多有先天性动脉瘤及血管畸形,多数患者由于剧烈运动、过度疲劳等原因,引起的突然发生的持续性剧烈头痛伴恶心呕吐,伴可不伴意识障碍,检查有颈项强直,克氏征阳性等脑膜刺激征,多无失语和偏瘫等局灶性神经功能缺失,可无高血压史,脑脊液压力增高,呈血性,脑血管造影可发现有动脉瘤等,可助诊断。
【鉴别诊断】
(3)脑膜炎:由病原微生物侵犯引起,有发热,寒战或上呼吸道感染等,局灶性神经功能损害症状如偏瘫、失语等,颅内压增高表现如剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。可行脑脊液检查白细胞明显增高,中性粒细胞为主。
【近期并发症】
①再出血:
②脑水肿
③应激性溃疡,
④感染:
⑤继发性癫痫
⑥电解质及酸碱平衡紊乱
⑦中枢性高热
⑧脑心综合征
⑨下肢深静脉、褥疮
【远期并发症】
①神经功能缺损,可表现为:偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍或失语、吞咽障碍可致误吸及呛咳,肢体痉挛畸形、共济失调等
②术后脑积水、脑脊液漏、脑脊液循环障碍
③可出现血管性痴呆、卒中后抑郁、精神障碍、睡眠障碍、血管性头痛等 。
④脑出血后期康复期时间较长,仍可能出现脑出血再发 。
【治疗原则】
1、急性期:防止继续出血、积极抗脑水肿、调整血压、防治并发症
2、恢复期:治疗目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复,改善脑功能,减少后遗症以及预防复发
【治疗】
(1)控制脑水肿,降低颅压:可予降颅压药物(如20%甘露醇250ML快速滴注),急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿,但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用,故不可长期应用,且用药应审慎。
(2)控制高血压:如有高血压,及时应用降压药物以控制高血压,使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右,降压不可过速、过低。舒张压较低,脉压过大者不宜用降压药。
(3)一般护理和处理:应卧床休息2到4周,每2-3小时翻身护理一次,防止褥疮发生,烦躁不安者,可给予镇静剂,但应避免巴比妥类,以免抑制呼吸。
(4)营养、水分、电解质和酸碱平衡:如无应激性溃疡发生,发病第二日可进食或予鼻饲饮食,补充热能,水分及电解质,监测电解质,酸碱平衡及时补充调整。
谢谢观赏O(∩_∩)O
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