脓毒性休克的液体复苏治疗PPT.pptVIP

脓毒性休克的液体复苏治疗;病例分析;液体复苏;血流动力学特点;液体复苏;液体复苏;液体复苏的历史;液体复苏的历史;液体复苏;早期(6h内)复苏 病原学诊断 抗生素应用 感染源的控制 液体治疗 血管活性药物 正性肌力药物 类固醇激素 重组人活化蛋白C 血液制品的应用 严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 血糖控制 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗 深静脉血栓(DVT)的预防 应激性溃疡预防;液体复苏的重要性;液体复苏的重要性;液体复苏的重要地位 脓毒性休克;血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 在1h 内开始广谱的抗生素治疗 早期目标导向性治疗（核心） (early goal-directed therapy, EGDT) 液体复苏 升压药物 红细胞输注 正性肌力药物;早期(6h内)复苏;严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT);复苏措施的优先顺序: (1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理;每30min给予300-500ml胶体液或1000ml晶体液以达到8～12 mmHg的 CVP。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指数可改善25%～40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。 经充分液体复苏 CVP 达标后如果仍存在低血压，则给予升压药物维持MAP≥65 mmHg，（如果MAP 90 mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。 如果ScvO2 70%，并且HCT30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。 在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2 仍然 70%，则给予多巴酚丁胺。 为减少氧耗，血流动力学尚不能达标者，考虑机械通气，镇静镇痛。;液体复苏;;Crystalloid vs Colloid： 两种渗透压;;Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异 ;;;;晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析;;;28天的存活率（P＝0.87）;根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。;白蛋白—优势;白蛋白—优???;白蛋白;液体治疗;晶体的优点： 分布容积大 维持酸碱及电解质平衡 分布快、代谢快 无免疫原性，无过敏反应 肾脏保护好 廉价 无传染性 使用方便; ;1980 New Generation HES;TIME;;;Lang et al. Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Anesth Analg 2001;93:405-409;明胶 右旋糖酐 白蛋白羟乙基淀粉;凝血功能障碍;肾脏损害;Renal Impairment;CHEST研究;CHEST研究;Fluid Resuscitation in Sepsis;Meta分析;Meta分析;液体复苏;推荐意见1：在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（1A）。 在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（2B）。 推荐意见2：液体建议不用MW200和或取代基0.4的羟乙基淀粉（1B） 推荐意见3：复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械 通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C) 推荐意见4：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、心率、尿量）就继续补液（1 D） ;液体治疗;液体复苏;衷心感谢