规范-沟通-记录PPT.ppt

病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响 所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。 鉴定的实质 ——鉴定专家对病历资料的主观分析 病历具有社会服务功能，是法律上的证据 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 病历规范书写的基本要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 按照规范性文件所规定的内容要求书写病历 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 病历书写中存在的问题（1） 影响病历记录真实性的问题 捏造病史 涂改 计算机打印病历出现拷贝错误 病历资料不完整的问题 缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里　 病历书写中存在的问题（2） 病历记录不规范的问题 格式不规范： 内容不规范：　　　　 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象 在请假的病历里多项记录自相矛盾 常见问题举例： 错字、别字、漏字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心二狭、 前肥。 《病历书写基本规范》注意点 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 正确修改例： ......注意有无 溃疡 出血...… 错误修改例： ......注意有无■■ 出血...… 病历书写中存在的问题（3） 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 患者死亡，家属不愿解剖，责任自负 患者死亡后，由于出乎家属的医疗，情感上极难接受，因而容易引发医疗纠纷 有患者死亡的纠纷，处理的关键在于确定死亡原因 错误医疗行为 之六 规范 · 沟通 · 记录 刘 鑫 中国政法大学 日常错误医疗行为法律风险分析 给病人看病的时间短暂 据最新调研披露，医师给患者看病时，让患者陈述的时间平均为19秒钟 患者抱怨，在医院什么都长，就是给患者看病的时间短 错误医疗行为 之一 加强沟通构筑医患互信医疗模式 当前医疗纠纷发生的主要原因 医患之间缺乏信任（见图） 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷 一个临床医师与患者家属的故事 影响沟通的关键因素——时间 基本法律问题（2） 知情同意书的性质 授权实施手术 医师向患方充分病情交待 患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择 知情同意书三要素 告知·知情·同意 基本法律问题（3） 知情同意书的法律意义 医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。 医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式 基本法律问题（4） 知情同意书是否具有法律效力 《合同法》第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。 是否有效不能一概而论 上述的3方面的内容有效 人身健康损害免责无效 医疗告知缺陷引发的诉讼 侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式 肾脏移植缺手术同意书的案例 尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例 缺手术记录文件的案例 体检不尽告知义务的案例 医疗告知实施（1） 告知的范围 全程告知 门诊大厅公示文件 接诊说明 出院、转院病情介绍文件 用药告知（普通、特殊） 药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发症 多种药物选择的权利 医疗告知实施（2） 告知的范围（续） 一般检查与特殊检查告知 通病——检查手段的局限性不注意告知 实验性诊疗 费用 治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者 高贵药品、高贵检查 公费、医保范围之外的自费药 医疗告知实施（3） 告知的方式 公示、口头、书面 口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记载 手术同意书注意事项 紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制 《条例》第33条第1项规