规范化培训(病史采集病例分析)PPT.pptVIP

干部病房;干部病房;一、研究背景：;一、研究背景：;评分的根本原则;考试实施方式：;问诊内容（15分） （一）现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ① 起病情况（缓急）和患病时间； （起） ②发病原因和诱因 （因） ③主要症状的部位,性质,程度和持续时间； （症） ④病情的发展与演变， 加重/缓解的原因； （变） ⑤伴随症状； （随） ⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； （食） 2. 诊疗经过 ① 是否到过医院就诊，作过哪些检查； （查） ② 有无治疗，治疗的情况及效果如何； （治） ; 病史采集考试大纲;　 病例分析 医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧 ; 病例分析 分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 ;一、诊断及诊断依据 ;（一）诊断 最难也是最关键的第一步。 病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。 1.主诉 主诉即“主要症状/体征＋时间”，是浓缩的病历。 读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。 胸痛、咳嗽、咯血2个月－呼吸系统病变; 反复发作性右上腹痛半年－消化系统疾病－右上腹痛的各种病变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等; 排便次数增加，大便带血3个月－下消化道疾患如大肠癌，注意结肠和直肠的相应表现;右、左侧结肠癌相应表现。 尿频、尿急、尿痛伴发热1天－尿路感染的可能性大。 主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。;2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。 右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而 有黄疸、发热－胆道系统疾病？ 右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显－消化性溃疡？。 在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。 ;（二）诊断依据 把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助 检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是 诊断的重要依据。 二、鉴别诊断 将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全 排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可 初步排除的理由。 如溃疡病穿孔－应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性 胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。 ;三、进一步检查 是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。 初步诊断是胃癌--需与胃溃疡、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查、胸片检查（有无肺转移）。 咳嗽、咯血、发热病例，已摄X线胸片疑为肺癌--需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。 四、治疗原则 根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些预防复发、健康教育等项目。要有主次。;病例分析2012年考试大纲要求：项目（病种）?? （一）慢性阻塞性肺疾病 （二）肺炎 （三）支气管哮喘 （四）肺癌 （五）呼吸衰竭 （六）结核病:肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肠结核。 （七）胸部闭合性损伤:肋骨骨折、血胸和气胸。 （八）高血压病 （九）心律失常 （十）冠心病 （十一）心力衰竭 （十二）心脏瓣膜病 （十三）休克;（十四）胃食管反流病 （十五）胃炎 （十六）消化性溃疡 （十七）溃疡性结肠炎 （十八）肛门、直肠良性病变 （十九）肝硬化 （二十）胆石病、胆道感染 （二十一）急性胰腺炎 （二十二）急腹症:急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎。 （二十三）消化系统肿瘤:食管癌、胃癌