浅谈股骨颈骨折临床路径的几点体会.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈股骨颈骨折临床路径的几点体会 荣忠美 杨明 彭生凌 （上栗县人民医院 江西萍乡 337009） 【中图分类号】R68 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）24-0326-02 临床路径工作自卫生部于2010年在全国布署开展以来，目前正方兴未艾，但客观的说，目前仍有大量的临床医师和一线管理者对此不熟悉，甚至有些抵触情绪。我院作为一所二级医院第一批参与试点，经过两年来的临床工作，总结一些工作体会，下面我想以我们最为关心的医疗安全、医疗质量方面为题谈谈我科对卫生部（2009年版）股骨颈临床路径（CP）的几点见解和体会。 总的来说，卫生部版股骨颈骨折临床路径还是很全面的，也比较细致。但某些方面，卫生部版临床路径也预留了空间，需我们根据自己医院的实际情况加以细化。具体来说，股骨颈骨折患者入院一旦纳入临床路径后，CP有以下特点和要求：①入院第一天即明确要求抗凝治疗并贯彻始终，说明这一点是CP制定专家们高度强调和重视的，因为骨科大手术的最危险、最致命的并发症就来源于此，静脉血栓栓塞症（VTE）的预防和治疗可有效降低可有效降低VTE的发生。CP将术前术后抗凝明确制度化，不但有理还有“据”。因为此类手术在《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》得到明确规定，如违反诊疗常规和指南而一旦又遇上VTE发生致严重后果的，我们骨科医师必会法律上非常被动。②抗骨质疏松治疗，这一点我们以往有很多骨科医师是听得多，喊得响，但做得少的。现在我们医师对“高血压病”、“糖尿病”引起的继发损害均会“标”“本”兼治，但骨质疏松症引起的骨折，我们却很多时候只治“标”，不治“本”，把对骨质疏松的治疗遗忘在角落里。老年髋部骨折很多都与骨质疏松有关系，这就要求我们不但要治骨折，同时还要治骨质疏松。这也是很多骨科专家，内分泌科专家疾呼要解决的问题。CP则在此将其条文化，明确要求了。③卫生部CP将术后功能锻炼直接写入医嘱，这是对我们目前很多临床医师重治疗、轻康复的一个十分必要的提醒和要求。老年人对疼痛多十分敏感和脆弱，且换髋手术在患者本人和家属心中都是“很严重伤病和大手术”！医师在术后如不加强督导和要求，没有几个患者会主动下床锻炼，没有及时正确的功能锻炼，就不会有良好的功能康复，再漂亮的手术也就失去本来意义。 ④在实验室检查方面，卫生部CP也要求很细致，如双下肢血管超声检查，这一点很多时候都非常必要，因为股骨颈骨折病例多系老年人，且有多种合并症，尤其是糖尿病高发，大血管常有硬化、斑块、脂质化。笔者就为一糖尿病患者股动脉栓塞而导致大腿截肢病例。术中见识了长期糖尿病引起的血管是如何的硬化、脂质化，说它是“豆腐渣工程”一点不过分，血管根本无法结扎，最后只好连同肌肉组织、神经血管鞘膜一起缝扎才解决问题。试想这类血管在我们换髋时如何经得起髋关节过屈和猛力牵拉！术前详细了解了血管情况，我们就可以多方面作好防范和必要的术前告知，具体如术前术后抗凝，手术操作过程动作轻柔，屈膝屈膝不能过猛，有些血管严重硬化的病例术中屈髋屈膝动作不能过大。⑤卫生部CP明确要求术后复查血常规，这一点看似简单，但很多医师还是容易忘记或忽略。临床实践中很多老年人经常术中出血不多，但术后真正检查时却经常发现中、重度贫血，这一点在股骨转子间骨折换髋的病例尤为常见，术后及时复查血常规就使我们能及时了解、掌握和治疗。⑥在文书书写方面，卫生部CP对三级医师查房几乎是空前严格，术前术后每天均有上级医师查房记录，这就从制度上要求科室加强管理，而科室只有分组管理才能完成此项任务。当然，这也就从制度上保障了诊疗质量的提高。另外，CP明确要求手术记录由主刀者完成，这也就从文书上加以严格管理，提高病历关键内容记录的准确性，在科研和病历鉴定方面都对医院大有裨益。 在具体的临床操作中，我们根据实际情况和临床总结对卫生部CP也作了我们认为必要的补充。①我们明确要求老年患者必须排查脑梗、脑溢血（后者少见），因为脑梗导致眩晕、肢体障碍而跌伤髋部的患者临床上屡见不鲜。很多老年人术后瞻望，神智异常查头颅CT时常可发现脑梗。术前的必要排查加强了这方面的安全性，减少潜在医疗纠纷。②术前必须排查糖尿病，因为糖尿病易导致骨质疏松，而骨质疏松是股骨颈及股骨转子间骨折的高危因素，且糖尿病患者手术风险和术后并发症要高得多。对股骨颈骨折病例我们要求详细询问既往情况，嫌疑病人切不能因入院时查一次血糖正常就作罢，需多次检查方可定论。③将了解受伤前肢体功能情况纳入路径管理，因为以前这一点经常容易被我们年轻医师忽略。受伤前患者的步态如何，髋、膝关节功能怎样？并不能通过入院后体查得