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胸外科术后并发症之一“谵妄”详解 山东邹城市人民医院胸心血管外科 刘现海 胸外科术后并发症: 1.肺不张与肺炎 2.呼吸功能衰竭 3.外科机械通气 4.心律失常 5.术后肺持续漏气及残腔问题 6.脓胸及支气管胸膜瘘 7.谵妄 8.喉返神经麻痹 9.乳糜胸 10. 其他常见并发症：发热、皮下气肿胃肠道并发症、出血、残留胸腔积液 11. 少见并发症：切口并发症、心脏疝、肺叶扭转等 谵妄(delirium)的含义 是一种突然出现的一过性的主动性的注意力和认知障碍，通常伴有精神运动的异常。 是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能改变或感知障碍，以急性起病和病情波动为特征。 老年病人术后谵妄(postoperative delirium)也称急性意识障碍，是一组伴有注意力、感受、思维，记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性急性器质性脑综合征。 概述 在接受较大手术且年龄＞70岁的患者中，谵妄的发生率约为10%-15%。随着肺癌手术患者的年龄越来越大，谵妄将会成为胸外科最常见的术后并发症之一。在工作中认识常不够重视，容易导致的后果较多：术后并发症增多、手术死亡率增加、住院时间延长、住院费用增加。 谵妄是暂时性的，常在发作后3-5天消失，不会出现后遗症。 具有易患因素的患者在重大的应激情况时（如胸部大手术）就可导致谵妄的发生。 高危因素 高龄（＞70岁） 感觉损害：已有视觉、听觉障碍 酗酒和戒断 已经存在的认知障碍：痴呆、认知损害、抑郁 严重疾病 代谢障碍 慢性或严重的伴发病 既往有术后谵妄病史 术后睡眠剥夺和强制制动 ICU环境（如噪音、灯光、移动、监测、陌生环境、频繁唤醒、失眠等） 促发因素 手术部位、强度、时间及麻醉（抗胆碱能药物如阿托品，吩噻嗪类药物如异丙嗪，非巴比妥类氯胺酮，阿片类药物如吗啡、哌替嗪、芬太尼，地氟醚等吸人性麻药、肌松药残留作用也可致术后躁动） 脱水、缺氧 代谢和电解质失衡（如尿毒症、低钾、低钠） 感染（肺炎、泌尿系感染） 药物毒性（治疗量也常促发） 尿潴留（建议麻醉前导尿） 大量失血 疼痛控制不良（止痛不充分或止痛过度） DSM-IV-TR谵妄诊断标准 意识障碍（如对环境认识的清晰度较低），伴有注意力不集中、不持久或变化目标能力减低。 认知的改变（如记忆缺陷、定向紊乱、言语障碍）或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆来解释。 在短时间内发生（数小时或数天），并在1天内有所波动。 病史、体检或实验室检查证明是常规用药所致的直接生理反应。 注：美国精神病学会《诊断与统计手册：精神障碍第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， Fourth Edition， DSM-IV) 精神错乱评估法(CAM) 1．急性起病，病程波动，数小时到数天内精神状态出现改变 2．注意力难以集中(注意力教浸或者无法完成谈话) 3．思维无序(对话散漫离题) 4．意识状态变化(扶警醒刊不可唤醒} 注：若病人有特征1+2+3或者1+2+4即可诊断为谵妄 CAM是非精神病医生广泛使用的评价谵妄手段，该方法使用简便，有很高的敏感性及特异性。 病因和病理生理学 发病机制不明，有两种学说。 1.通常认为与脑有氧代谢减少。脑有氧代谢减少使某些神经介质，尤其是乙酰胆碱的合成减少，从而导致谵妄。 2.谵妄是机体对大手术产生的应激反应，并导致血浆激素水平升高。年龄增加也影响机体对应激刺激的反应，老年病人在麻醉、手术等应激刺激后更容易出现皮质醇过度分泌。因此，推测糖皮质激素可能通过影响海马的功能而导致谵妄的发生。 预防措施 术前高风险患者精神科会诊 严密监测患者状态和生化指标 遇见可能出现的问题并在其严重前予以治疗 避免强制制动 高风险患者应处于安静、照明良好的房间，家人和朋友可以探视 治疗（一般处理） 明确病因并给予治疗（水电失衡、感染、药物毒性、代谢紊乱，必要时行脑CT或核磁检查） 支持治疗 使用镇静剂减少躁动，（氟哌啶醇）术后应避免应用度冷丁或吗啡 精神病学咨询 严密监测生命体征变化（代谢麻醉药物速度慢+手术创伤，更须监测血压、心率、血氧饱和度，尤其对原有高血压病史者。因躁动往往出现交感神经兴奋，如心率、血压升高．从而出现循环系统并发症和体内吻合口、切口再出血等。如反应过度，血与尿中的去甲肾含量显著上升，交感神经活性物质升高，使全身小动脉收缩痉挛，致血压升高10％以上，需及时降压处理。） 如有可能转到照明良好、患者熟悉的房间 注：氟哌啶醇作用与氯丙嗪相似，作用原理亦相同，可口服或注射2-10mg，尽可能静脉应用。首次用药剂量：中度烦躁为2-5mg、重度烦躁5-10mg。可反复应用直到患者安静（ ＞ 30｀），意识障碍消失后，在几天内逐渐减量。 有人亦给予地