肛瘘的思考教材课件.pptVIP

高位肛瘘手术的思考 肛瘘的概述 定义：指位于肛管周围，由内口、瘘管、外口三部分组成的肉芽肿性管道。 病因：直肠肛管脓肿破溃或切开引流后形成。 特点：常经久不愈，脓肿反复发作、破溃（或切开），由单纯性肛瘘变为复杂性肛瘘。 肛瘘的分类 按瘘口及瘘管多少：单纯性肛瘘、复杂性肛瘘。 按瘘管位置高低（以外括约肌深部为界）：高位肛瘘、低位肛瘘 按瘘管与括约肌的关系（Parkes分类)：肛管括约肌间型（低位）、经肛管括约肌型（低位或高位）、肛管括约肌上型（高位）、肛管括约肌外型（高位）。 高位肛瘘的特点 经久不愈、反复发作的复杂性肛瘘多见； 主要瘘管及其支管在肛提肌和肛管直肠环上方； 其常见主支管道好发于肛后正中线对称的点上，围绕肛门半周或一周纵横交错，形成后位马蹄形或前后位马蹄形肛瘘； 自然愈合率低，可伴有肠炎、糖尿病等基础疾病。 2、切开旷置术—适应症 瘘道不与直肠相通的的高位肛瘘； 内口在肛窦处的高位肛瘘，上段有窦道者。 2、切开旷置术——注意事项 肛管直肠环及其以上窦道不与直肠相通； 单纯的切开旷置时创面要呈外大内小的喇叭形，以利引流； 旷置的皮桥不宜太厚。 3、部份缝合术—适应症 瘘管深且肛缘以外病灶范围大的高位肛瘘。 3、部份缝合术—注意事项 缝合的部份要彻底清创，缝合前再次消毒、冲洗，更换手套及手术器械； 要全层缝合不留死腔； 术中注意考虑分泌物的引流问题，设计好切口。 4、综合治疗—适应症 高位复杂性肛瘘，瘘管位置、走行复杂，兼有以上各类形态瘘管 4、综合治疗—注意事项 有菌手术做到无菌操作； 兼顾各类切口，以引流通畅为大前提； 设计好切口、保护肛门括约肌功能。 4、综合治疗—图片（一） 患者男，58岁，肛周反复破溃溢脓8年，查体见肛周7个外口 4、综合治疗—图片（二） 术中探查后侧腔隙深达10cm，于齿线上2cm挂胶线，同时于肛周截石位4、8点位齿线上1cm处挂线，其余瘘管做切开引流，切口间互相相通，以纱条引流。 4、综合治疗—图片（三） 术后14天，经多次紧线，所挂胶线先后脱落，其中后正中腔隙深度由10cm减小到6cm 4、综合治疗—图片（四） 术后28天，除后侧切口未完全愈合，其余腔隙均已完全愈合，肛门大小、肛门括约肌功能均正常。 手术切口的设计原则 位于主管道处或与内口相应的位置； 便于彻底清除病灶； 损伤小； 引流通畅； 便于术后换药。 切口原则及注意事项（一） 1、先切开主瘘管，后切分支，先切外部，后切内部，先浅后深。 2、肛缘皮肤暂时不切，以免撕拉肛缘上皮肤及黏膜，防止愈后缺损大。 3、彻底探查支末管道，考虑留或切。 4、区别窦道与脂肪组织间隙、管壁与脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在术后处理，以免剪除后再露出，反复修剪，越修越深。 切口原则及注意事项（二） 5、弧形管道尽量取直（单纯双盲瘘或单盲瘘可做弧形切口），中部距肛缘近的切两侧，距肛缘远的可切中间。 6、马蹄形肛瘘如两侧需另切口的，不要切在瘘道末端。术后瘘道末端切口愈合快。 7、旷置切口要大。要求在贯通切口中切隧道上部组织不切下部和近肛缘的组织，可将皮下肌肉组织全部切除易于压垫。 切口原则及注意事项（三） 8、深部瘘道与肠腔仅隔黏膜的，切忌贯通，防止人为穿通，手术时以另一手指插入肛内做引导，只要不贯通，就能愈合。 9、深部伤口如需扩大，尽量在肌肉较厚处切扩，不要呈洞状向外扩大。外部切口可成喇叭口状以利引流并可防止假愈合。 10、如需缝合的伤口，硬结要清除，以利于一期愈合。对半缝合半开放的创面，在交界处加强缝合，防止分泌物浸入。 内口的定位（一） 探针探查 肛门镜检查 隐窝钩法 瘘管剥离牵拉法 美兰+双氧水染色 影像资料：肛周或经直肠腔内彩超 CT、MRI 碘油造影 内口的定位（二） Goodsall（索罗氏）定律示意图 ANT： 前 LTAP：前—后长管道 Goodsall定律：坐骨结节连线通过肛门中心点，称肛门横线。在该线前方的瘘管外口距肛缘不超过5厘米，其瘘道方向通常是垂直于肛管；而该线以后的外口则多为弧形，其内口多位于肛管后壁的齿线正中附近 。借助索罗门氏定律可以帮助了解、诊断肛瘘内外口的位置和管道曲直的走向情况，这对于手术中处理肛瘘将有很重要的现实意义 。 *