颈动脉狭窄诊治指南(最终版)PPT.pptx

心血管内科 陈翔 颈动脉狭窄诊疗指南 缺血性卒中流行病学 卒中是导致死亡和残疾的首位病因，缺血性卒中(脑梗塞)占所有卒中患者的80%-85%。我国每年新发卒中病人约200万。 颈动脉狭窄是卒中的重要危险因素和病因。 心脏栓子以及小血管或穿通动脉疾病也是重要原因。 颈动脉狭窄程度与卒中的关系 在18个月的内科药物治疗期间： 狭窄程度为70％-79％的患者卒中风险为19％， 狭窄程度为80％-89％的患者卒中风险为33％， 狭窄程度为90％-99％的患者卒中风险为33％。 对于全闭塞的患者风险下降。 20-30%的缺血性卒中源于颈动脉狭窄70%的缺血性卒中伴有颈动脉狭窄 狭窄病变是栓塞源 狭窄病变引起低血流性缺血事件 常规药物手段可能效果不佳甚至无效 7 主动脉弓及其分支示意图 8 颈动脉与椎动脉解剖 9 颈动脉与椎动脉解剖 10 颈动脉狭窄的临床表现 部分轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状。 对于临床出现与狭窄相关的症状者，称为“症状性颈动脉狭窄”。 颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括，头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和/或肢体麻木和/或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话等。 颈动脉狭窄的临床表现 一、TIA发作（症状持续不超过24小时） 同侧单眼盲（一过性黑朦） 对侧无力、笨拙或瘫痪 对侧麻木、感觉障碍 言语障碍、构音障碍 对侧同向偏盲 二、缺血性卒中（脑梗死） 临床表现 1、体检发现颈部有杂音：约50%患者可听到杂音，若出现杂音，狭窄程度至少达25%。 2、有TIA或卒中史。 卒中危险性取决于狭窄程度 小于75%且无症状时，年发生率约1%； 大于75%者，年发生率达10%; 有过TIA或非致残性卒中病史的患者更容易发 生同侧卒中。 诊断 颈动脉狭窄 颈动脉狭窄 预防性治疗 核心是二级预防，而不是急性期治疗。 一、控制危险因素： 1、高血压：与颈动脉狭窄有显著相关性，建议将收缩压控制在140/90mmHg以下。 2、糖尿病：将血糖控制正常范围。 3、酗酒：是缺血性卒中的危险因素之一。 4、吸烟：吸烟者的卒中危险性为不吸烟者的1.5倍。 5、高胆固醇血症：动脉粥样硬化的形成或进展原因。 6、同型半胱氨酸：是动脉粥样硬化和内膜功能障碍的一个较强的危险因素。 预防性治疗 二、抗血小板聚集治疗 1、阿司匹林：可是非致死性卒中、非致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的危险性减少25%。 2、氯吡格雷：胃肠道出血风险低于接受阿司匹林治疗的患者，推荐剂量为75mg/日。 3、其它药物：双嘧达莫、华法林、血小板糖蛋白受体抑制剂等也在研究之中。 颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 首先进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和确定合并症，以决定是否为CAS治疗适应证， 第二阶段是治疗过程，包括术前治疗、麻醉以及监测、手术过程和支持治疗； 第三是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估； 第四是长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。 19 颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 1.1  症状性患者，曾在6个月内有过TIA的、颈内动脉直径狭窄超过50％。 1.2  无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70％。 1.3  对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA。 1.4  对于TIA或轻微卒中患者，可以在事件出现2周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者，应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗。 CAS适应证 颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 1.5  CEA术后再狭窄，狭窄大于70％。 1.6  CEA髙危患者：80岁，EF30％，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛：严重COPD；对侧颈动脉闭塞，串联病变；颈动脉夹层；假性动脉瘤等。 1.7  急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层，外伤性颈动脉出血。 1.8  颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者中。 CAS适应证 21 随着器械材料和技术的进步CAS的适应证逐步扩太，既往的绝对禁忌证已经变为相对禁忌证。 2.1  绝对禁忌证 无症状颈动脉慢性完全性闭塞。 2.2  相对禁忌证 2.2.1  3个月内颅内出血； 2.2.2   2周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死； 2.2.3  伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者； 2.2.4  胃肠道疾病伴有活动性出血者； 2.2.5  难以控制的髙血压； 2.2.6  对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者； 2.2.7  对造影剂过敏者； 2.2.8  重要脏器如心、肺、肝和肾等