甲状腺乳头状癌术后复发并侵犯气管行甲状腺癌联合气管切除1例.docVIP

精品论文 参考文献 甲状腺乳头状癌术后复发并侵犯气管行甲状腺癌联合气管切除1例 吴路杨 曹明溶(通讯作者) 刘志龙 李强 　　(暨南大学附属第一医院 510630) 　　【摘要】甲状腺乳头状癌是一种进展缓慢、预后良好的高分化腺癌，较少侵犯气管、食道等腺体周围组织。然而，一旦发生侵犯，常是术后局部复发及死亡的主要原因。本文报道一例患者，因甲状腺乳头状癌术后局部复发并侵犯气管行甲状腺癌联合气管袖状切除及端端吻合术，患者术后4周行放射性碘131治疗，术后1年复查未见局部复发。结合这一病例，本文就高分化甲状腺癌侵犯气管的外科治疗进行文献复习。 　　【关键词】甲状腺癌 气管侵犯 气管袖状切除 气管端端吻合 　　【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）11-0143-03 　　分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌及滤泡状癌，是甲状腺癌的常见病理类型，约占全部甲状腺癌的90%。甲状腺乳头状癌通常预后良好，10年生存率达到90%。然而，少数情况下，甲状腺乳头状癌可侵犯喉、气管、食管、颈动脉、颈内静脉、喉返神经等周围器官及组织，在这些腺体外侵犯当中以气管侵犯较为常见，可引起呼吸道出血及呼吸困难，是甲状腺癌主要的死亡原因。对于这种情况，手术切除仍是首选的治疗方法，而具体的手术方式及切除范围仍存在一定的争议。本文报道一例甲状腺乳头状癌术后复发并侵犯气管的案例，患者在我院接受了甲状腺癌联合气管切除及端端吻合手术，取得了满意的近期效果，结合这一案例复习相关文献，探讨甲状腺癌侵犯气管的外科治疗。 　　1、临床资料 　　患者，男，63岁，主诉“甲状腺癌术后2年余，发现左侧颈前肿物1天”。患者于2009年3月因“左侧甲状腺肿物”在我院行“左侧甲状腺叶全切除＋峡部切除术”，术中见甲状腺上极一小结节与环状软骨粘连明显，质硬，用刀尖逐步刮除粘连结节，术后病理结果提示：左侧甲状腺符合甲状腺乳头状癌，免疫组化：CK19（＋），Ki-67.5%(+)，P53（－）,SMA、部分肌上皮细胞缺失，Tg(+),c-erbB-2(+)，IV胶原、小灶状基底膜缺失。患者术后口服左???状腺素钠行抑制治疗，定期门诊复查。2012年12月因彩超发现“左侧颈部颈动脉与气管之间实性低回声团”入院，无伴声音嘶哑，无咯血、气促、喘鸣，无呼吸困难及吞咽哽噎等不适。入院查体示：颈部淋巴结未扪及肿大，气管稍右偏，气管左侧可扪及一质硬肿物，大小约3cmtimes;2cm，边界不清，可随吞咽上下移动，无压痛及搏动感，右侧甲状腺未扪及肿大及肿物。 　　颈部及胸部CT平扫+增强（图1及图2）显示：左侧甲状腺软组织密度影，密度不均匀，邻近气管受侵，气管局部稍变窄，肿块累及气管范围约3.5cm，肿块上缘距离声带下缘约1.5cm，声门至气管隆突间距离约13cm。纤维支气管镜检查（图3）提示：声门下2cm左侧气管近膜部见肿物隆起，表面血管丰富，行穿刺活检考虑甲状腺癌气道侵犯。患者肺功能检查及全身骨扫描未见异常。考虑有气道出血及梗阻的可能，我们决定行甲状腺癌联合气管的根治性切除。 　　患者于2012年12月17日经口气管插管全麻下行“左侧甲状腺癌切除+气管节段切除、端端吻合+左侧颈中央区淋巴结清扫+右侧甲状腺叶全切除+双侧喉返神经探查术”。术前在患者清醒状态下顺利插入气管导管，术中先行右侧甲状腺叶切除并送术中冰冻病理检查，排除右叶甲状腺癌；探查左叶甲状腺肿瘤大小约2.5cmtimes;2cmtimes;1.5cm，与表面颈前肌群紧密粘连，上缘平甲状软骨水平，并与咽下缩肌紧密粘连，下缘近第三软骨环；在气管食管沟入胸廓上口处解剖出喉返神经，沿肿瘤背侧外缘向上解剖喉返神经行程（图4），见其兜绕肿瘤外后缘并被肿瘤组织托起；将喉返神经剥离、游离至入喉处，拨开入喉处的咽下缩肌见其分成3支，两前支分支在入喉处被肿瘤侵犯；从环状软骨下缘气管右侧璧向左侧剪开气管璧至气管膜部，从第二软骨环下缘气管右侧璧斜向左下剪开气管至第四软骨后上缘，楔形切除被肿瘤侵犯的气管段，移去肿瘤及被侵犯的气管，见左喉返神经入喉处仅剩余1后支；气管导管气囊位于第4软骨环下方约3cm，环状软骨与气管远断端用0/3可吸收线行间断缝合（图5），切除及吻合气管壁时无需拔出气管插管。患者术后声音低钝，无饮水呛咳、手足抽搐，无气促、呼吸困难等不适，病理检查结果示（图6）：左侧甲状腺滤泡型乳头状癌侵及气管璧全层，TTF-1（+），TG（+），CK20(-)，CK19(+)；右侧甲状腺结节性甲状腺肿伴局灶囊性变，部分滤泡上皮乳头状增生活跃。患者术后4周行放射性碘131治疗，术后半年声音低钝明显改善，术后1年复