甲状腺术后危象临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 甲状腺术后危象临床分析 王楠（黑龙江省医院普外三科 150036） 【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0251-01 甲状腺危象是甲状腺功能亢进在某种应激下急剧发展，使机体各系统功能失代偿，处于危急状态的一种综合征。抗甲状腺药物和碘制剂的临床应用，甲状腺危象已属罕见，而一旦发生仍是一个严重的紧急问题。 40年代抗甲状腺药物有效的用于临床，及碘制剂与抗甲状腺药物相继用作甲亢病人手术前准备，甲状腺危象发病率大大降低。据国外资料报道，甲状腺危象的发生率占甲亢病人的2%；国内报告，甲状腺危象的发生率为3.5%～4.6%。上述作者的病例，多属原发性甲亢。然而对于继发性甲亢外科甲危发生率却较高，国内有些地区报道为14.3%，甚至更高，其主要原因是对地方性甲状腺肿继发甲亢的特点认识不足，造成术前漏诊，未能作术前准备，或因甲亢不典型，症状较轻，临床忽视而准备不足。此外，还可能由于仅用碘剂作准备，而碘剂只能抑制甲状腺激素的释放，不能抑制其合成，结果甲状腺素在甲状腺滤泡内蓄积过多，手术中挤压损伤，导致甲状腺素释放过多而发生危象。再者继发性甲亢多数为碘诱发的高碘性甲亢，对这类甲亢病人用碘剂作术前准备是否有效，有待进一步研究。 1　临床表现 甲危可发生于任何年龄、性别。一般在30～55岁之间，男女之比为1：3.7。甲危发生的时间，一般发生在术后24小时，最早术后即刻发生，最晚达36小时。典型危象应包括甲亢的全部症状及体征的加剧，而且随时间的延长越来越重，最后死于某一脏器的功能衰竭。其临床表现特点 1.1 危象先兆　病人心慌不安，呼吸增快，无感染征象的发热，无力加重，脉搏及心率增速超过120次／min，可有恶心、出汗、血压增高，脉压增大等表现。 1.2 数小时内很快出现明显危象　病人高烧谵妄、烦躁不安，呼吸急促，大汗淋漓，呕吐腹泻，心率及脉搏持续增速至测不清，出现严重的心律失常、虽然给氧而呼吸无改善。如处理不及时，措施不力，继而汗闭、脱水、很快导致昏迷、休克、心力衰竭。如经适当处理，症状仍然不缓解，可能预示病人将死于某一脏器的功能衰竭，如心力衰竭、肝功能衰竭及肾上腺皮质或中枢神经系统的衰竭。 休克型危象　有些甲危病人，除表现有高烧、心悸、烦躁、气急、多汗以外，早期即出现休克。病人心率增快，心音低钝，脉搏细弱，血压降至10kPa(70mmHg)以下，且持续时间较长。待体温控制、病人安静后，血压仍不稳定。此类病人，可能伴有潜在的心脏疾病和／或肾上腺皮质功能不全，容易导致衰竭死亡，应高度重视。 淡漠型危象　是临床少见的一种类型。其特点是表情淡漠，嗜睡，反射减低，低热、恶病质，明显无力，心率慢，脉压小，突眼和甲状腺肿是轻度的，最后陷于昏迷而死亡。也有人不赞成这种提法，即把淡漠型甲亢的死亡，视为甲危的一种形式，而推想是由于病人的虚弱使他无力表现反应。他认为，淡漠型甲亢的临床征象，是一种深重的衰竭，不是以过度的体力活动或精神的活动在前。对此，我们尚缺乏这方面的经验。 2　预防危象方案 2.1 丙-碘法　术前先用PTU控制病情，然后服Lugols溶液减轻甲状腺组织的充血肿胀。 (1)口服PTU使基础代谢率降至+15%以下，脉搏降止85次／min。 (2)加Lugols合用一周。 (3)撤去PTU，单独用1～2周即开始手术。 (4)术后继续用Lugols，每次15滴，一日三次，逐日每次减少一滴，约4～7天。 2.2 其他 (1)对病情轻或可疑甲亢的病人，也可单独使用碘剂，或单独用心得安作术前准备，以缩短术前准备时间。一直用到术后一周安全度过危象期。 (2)曾有人推荐“抗甲状腺药物+冬眠疗法”于手术前后在重症甲亢中使用，以防治甲危并取得满意效果。但也有报导用复方冬眠灵50mg，半小时后病人出现呼吸抑制现象。 (3)术后使用氢化可的松，有报道发生应激性溃疡出现上消化道出血，值得注意。 同时，全部甲亢病人术前均应注意安静休息，必要时给予镇静剂，增强营养及维生素B1、C的补充，对合并有心房纤颤或心力衰竭者，应在抗甲状腺疗法中合用洋地黄类药物；对合并肝功能损害者，要保肝治疗。这对预防危象，减少死亡非常重要。 另外，对甲亢病人因术前准备不充分而推迟手术日期，比急着提早手术是明智的，术者决定手术日期应以病人是否准备充分为准，切勿受社会、经济或其他因素的影响。 3　甲状腺危象的预