病区中药注射剂错误原因分析.docVIP

精品论文 参考文献 病区中药注射剂错误原因分析 刘莉 丁倩（通讯作者） 　　（徐州市中心医院药剂科 江苏徐州 221009） 　　【摘要】目的 通过对中药注射剂差错原因的分析，以减少中药注射剂差错的发生，保障用药安全。方法 收集2012年5月-2013年2月共44周我院病区中药注射剂差错次数。结果 中药注射剂的差错和中药注射剂的品名、包装、包装数量、规格、产地相关。结论 减少中药注射剂的差错需要中药注射剂生产厂家和医院共同努力。 　　【关键词】中药注射剂 中药注射剂差错 差错原因 　　【中图分类号】R288 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）33-0360-02 　　我们通常把中药注射剂实际数量和库存数量之间的差异称为中药注射剂差错。引起中药注射剂差错的原因有很多。对2012年5月-2013年2月我院病区中药注射剂的差错按照不同的差错原因进行统计，分析引起中药注射剂差错的原因。希望通过对中药注射剂差错原因的分析，以减少中药注射剂差错的发生，提高药房精细化管理，保障用药安全。 　　1 资料与方法 　　1.1数据的收集 　　从2012年5月-2013年2月共44周对我院病区中药注射剂采取每周固定时间盘点，并对每日工作中出现的差错及时处理纠正记录，汇总至每周固定盘点数据。 　　1.2方法 　　将中药注射剂的差错次数按照不同的错误原因加以统计。差错分为单品种注射剂差错和两种中药注射剂相互之间的差错。单品种注射剂的错误分别以内包装错误和中包装错误加以统计。中药注射剂的包装分内包装与外包装，内包装系指直接与中药注射剂接触的包装(如安瓿、注射剂瓶、铝箔等)。外包装系指内包装以外的包装，按由里向外分为中包装和大包装[1]。我们以中药注射剂的中包装数量作为中药注射剂的包装规格，中包装数量为一的记录为内包装。两种中药注射剂相互之间因为品名、包装、规格、产地等原因引起的差错，按照调配、退药、出入库三个不同的调剂工作环节加以统计。 　　2 中药注射剂的差错统计及分析 　　2.1中药注射剂的包装规格和中药注射剂差错之间的关系 　　表1 　　包装规格 药品品种 内包装错 中包装错 内包装错误率 中包装错误率 总错误率 　　1*1 5 12 - 1.03% - 0.82% 　　1*10 26 76 3 1.25% 0.19% 1.04% 　　1*12 1 6 - 2.50% - 2.06% 　　1*2 7 8 19 0.49% 4.68% 1.32% 　　1*3 2 3 4 0.64% 3.45% 1.20% 　　1*4 2 6 10 1.22% 8.62% 2.74% 　　1*5 22 63 12 1.29% 0.94% 1.17% 　　1*6 16 59 10 1.58% 1.08% 1.48% 　　合计 　 233 58 　 　 　 　　 　　在表1中，将中药注射剂按照不同的包装规格加以统计。将每种规格中药注射剂的错误总量/内包装（中包装）总错误量/每种规格的品种数，得出每种中药注射剂规格的错误率。从表中可以看出内包装的错误率从大到小依次排列为1*12gt;1*6gt;1*4gt;1*10gt;1*5gt;1*1gt;1*3gt;1*2。 中包装的错误率从大到小依次排列为1*4gt;1*2gt;1*3gt;1*6gt;1*5gt;1*10。两种错误总和的错误率从大到小依次排列为1*4gt;1*12gt;1*6gt;1*2gt;1*3gt;1*5gt;1*10gt;1*1。由此可以看出，中药注射剂中包装以1*4，1*12，1*6包装时，中药注射剂的错误次数比较多。中药注射剂中包装以1*1，1*5，1*10包装时，中药注射剂的错误次数比较少。 　　2.2中药注射剂的品名包装产地和中药注射剂差错的关系 　　中药注射剂的品名，包装，产地以及相同中药注射剂不同包装，不同中药注射剂相似的包装等因素会对中药注射剂的调配、退药、出入库这三个调剂工作环节造成不同的影响，引起不同的差错。它们之间的影响见表2。 　　表2 　　错误原因 药品品种 调配错误次数 退药错误次数 出入库错误次数 合计 调配错误率 退药错误率 出入库错误率 总错误率 　　相同品种产地不同包装不相似 48 70 20 3 93 0.80% 0.23% 0.03% 1.06% 　　相同品种产地相同包装相似 13 28 14 7 49 1.18% 0.59% 0.29% 2.06% 　　药名相似 19 22 2 - 24 0.63% 0.06% - 0.69% 　　相同产地不同品种包装相似 4 4 2 1 7 0.55% 0.27% 0.14%