急诊医疗质量与安全督导检查表.doc

分值 检查项目 检查内容 检查及扣分情况 （每一小项次不达标扣1-2分，每大项最低0分。） 得分 5 出入院 1．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 2．有为急诊患者提供合理、便捷的入院的制度与流程。 3．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 4．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。 5 知情同意和告知 1．需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 2．相关人员熟悉并遵循上述要求。 3．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 4．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 5．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。 5 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 5．能尽量满足患者合理的特殊需求。 5 查对制度 1．在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时执行患者身份核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 5 转科交接登记制度。 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。 2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 5．科室有转科交接登记。 5 “腕带”的使用 对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 5 医嘱或处方。 1．开具医嘱正确、规范。 2．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 3．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 4．下达口头医嘱应及时补记。 5 危急值报告制度 1．了解重要的检查（验）结果的危急值报告范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 5 专业培训 1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。 2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。 3．有年度的培训计划并组织落实 4．急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。 5．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。 5．无毕业三年以下医护人员独立执业。 5 急诊抢救 1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 4．连贯不间断的急诊服务，至少做到： （1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 （2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 5．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。 5 重大突发事件医疗抢救 1．重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 2．有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 4．相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 5．有重大突发事件医疗抢救记录。 6．有重大突发事件医疗抢救演练。 5 急诊检诊、分诊 1．有急诊检诊、分诊制度并落实。 2．检诊、分诊