ICU护理评估教材.pptVIP

主诉---C 关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因 药物和诊断性检查---D 尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告 仪器和监测管道---E 快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记 入院时快速评估 G-一般状况的评估 是否清醒？ A-气道评估 是否通畅？人工气道的位置 B-呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况 C-循环和脑灌注的评估 EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应 C-主诉 关注相关系统；关注伴随症状 D-药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果 E-仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记 入院后综合评估 获得患者基础资料 了解患者发病前病史 评估病情危重程度 过去史 神经系统：是否有抽搐史？晕厥或黑蒙史？有无肢体麻木、刺痛或无力史？有无发生过听力、视力或语言障碍？ 心血管系统：有无心绞痛或心梗史？是否经常乏力？有过脉搏不齐吗？有无高血压？有无安装起博器或ICD？ 呼吸系统：是否有呼吸困难史？呼吸时有无疼痛？经常咳嗽吗？有无咳痰？有无暴露在有害工作环境史？ 肾脏系统：排尿次数有无改变？排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难？有无尿中带血？ 胃肠系统：最近有无体重增加或减少？有无食欲改变？有无恶心呕吐？有无排便规律改变？有无便中带血？ 内分泌、血液和免疫系统：有无出血不止现象？是否有慢性感染？有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？文化程度怎样？是否能够清楚获得护士提供的资料？通常对付压力或疼痛的方法？最亲近的人是谁？是否有重大疾病史？家属的反应？ 社会史/家族史 年龄，性别 身高，体重 学历，职业 婚姻状况 最亲近的人 宗教信仰 家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史 心理-社会评估 意识状况 有无交流障碍？ 应付能力？ 对疾病的态度和期望 对监护室的了解程度 家属需求 对生活的态度 信念和信仰 关键家属? 各系统体检 从头到脚法和系统法相结合 望、触、扣、听 疼痛评估应伴随所有系统的评估 与病史采集同时进行 呼吸系统评估 呼吸频率和深浅，胸部起伏 呼吸道分泌物量与性状 气管有无移位 胸廓前后径，胸部畸形 给氧方式和氧浓度 呼吸音听诊 血气分析、HB、SvO2 插管患者观察插管型号和深度及固定 呼吸机患者观察呼吸机设置参数，人机协调 置胸管的患者观察皮下气肿，胸管引流情况 潮式呼吸 间停呼吸 神经系统评估 中枢神经系统评估：GCS评分；瞳孔评估；肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征） 疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏 评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平面； 化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒精浓度 有颅内压监测者观察波形和引流性质 呼吸形态观察 神经系统评估—GCS评分 GCS评分注意点： 1.应记录最好的评分 2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视 3.语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年 4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法 心血管系统 血压、心率、心律 EKG监测：观察ST段、QT、PR、QRS 观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过10-15 mmHg，使用同一侧肢体 观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体； 评估指甲颜色和毛细血管充盈 评估水肿程度 检查颈静脉充盈 触模脉搏强度 化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛-心肌酶谱和12-导联EKG、药物史（如服地高辛）-药物浓度 检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注 检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确；分析获得波形 凹陷性水肿程度评分 0 = no edema +1= trace +