神经外科表格式护理记录单的临床应用.docVIP

精品论文 参考文献 神经外科表格式护理记录单的临床应用 李洁 李瑛 黄艳君 余容萍 陆玉肖 (广西中医药大学第一附属医院神经外科 广西南宁 530023) 【摘要】目的 探讨自行设计的神经外科表格式护理记录单的临床应用效果。方法 对2011年4月～2012年4月，入住我院神经外科重症患者100例，按入院时间随机分为试验组和对照组各50例，试验组由责任护士运用创新表格式护理记录单书写护理记录；对照组采用传统的叙述式护理记录单书写。结果 每份护理记录所使用的时间比对照组少(Plt;0.01)；观察记录内容的完整性，连续性，客观准确比对照组好(Plt;0.05)。 结论 表格式护理记录单方便，不易遗漏，减轻护士书写负担，使护士有更多时间观察患者病情变化，服务于患者，体现专科护理特点，有效提高护理质量。 【关键词】 神经外科 表格式护理记录单 临床应用 【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）21-0356-01 护理记录是护士对护理对象进行护理观察和护理操作的真实记录，是病历的主要组成部分，记载了患者治疗及护理的过程，反映了患者病情变化，对确保患者的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据[1]。在开展优质护理服务工作中，要减少护士书写时间，把时间还给护士，让护士有更多的时间直接护理病人，及时满足病人的需要，同时使护理记录科学化、规范化和简洁化，提高护理措施落实率。特根据神经外科护理特点、疾病症状、体征及常见护理措施而设计本专科表格式护理记录单。我科于2011年4月启用了创新表格式护理记录单，应用于临床过程中，又进行了不断修改完善，取得满意效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2011年4月～2012年4月，入住我院神经外科重症患者100例，按入院时间随机分为试验组和对照组各50例，试验组由责任护士运用创新表格式护理记录单书写护理记录；对照组采用传统的叙述式护理记录单书写。 1.2 护理记录单设计 设计理念兼顾整体，突出专科，实用性操作性强。使用16K纸，横向正面背面设计，正面主要是意识、瞳孔、生命体征、出入量、病情措施记录及签名；背面主要是皮肤观察、肢体活动、专科管道观察、基础护理等，选择相应的项目打“#61654;”，必要时补充填写。制定书写指引，培训全体护理人员，统一规范书写方法。见表1、表2。 1.3 观察指标 观察两组患者护理记录的护士书写所使用的时间、观察记录内容的完整性、客观准确性、连续性及质量检查结果。 表1 神经外科护理记录单(正面) 试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少，观察记录内容的完整性、连续性比对照组好，客观准确性比对照组准确。试验组和对照组比较，差异有统计学意义(Plt;0.01或Plt;0.05)。 2.2 两组护理记录书写质量检查结果比较，见表4。 试验组减少文字叙述，表格涵盖了与专科病人治疗护理有关的所有信息，栏目简明扼要，实时记录、专科特点、页面清晰整洁方面明显优于对照组(Plt;0.01)。 3 讨论 3.1 优化表格设计，缩短了记录时间 试验组表格式记录的设计，是遵循科学合理、简洁、方便、省时节力的原则，同时充分考虑到专科的特点、护理工作的性质及护理人力不足的现实状况，在保证护理记录质量的基础上，尽量缩短记录时间、减少书写工作量、表格内容设计科学规范、栏目简明扼要，将评估观察的客观内容和护理措施打“#61654;”，必要时补充填写，避免了传统记录中同类记录内容重复书写的现象，有效地缩短记录时间，从而使护士有更多的时间为病人提供更优质的医疗、护理服务，将“以病人为中心”的服务理念真正落实到实处[2]。 3.2 更加科学、规范，突出专科特点 神经外科表格式护理记录依据专科特点，将病情观察内容、护理要点列入表格，设计科学、规范，护士只需依据表格内容对病人进行全面观察、记录。对新护士、轮转护士，可以快速做到病人病情的掌握，记录直观反映病情，避免由于不熟练造成评估不全面，反复评估增加工作量。 3.3 内涵丰富，有利于促进教学相长 近年住院病人迅速增长，每年大量的年轻护士充实到临床一线，因其观察分析及思维能力缺乏，加上专业知识面狭窄，对护理记录书写产生畏惧或无从下手。表格式护理记录单的内容