结石性胆囊炎合并肝硬化门脉高压症患者行腹腔镜胆囊切除术的临床探讨.docVIP

精品论文 参考文献 结石性胆囊炎合并肝硬化门脉高压症患者行腹腔镜胆囊切除术的临床探讨 余志和 招雄民 李永浩 　　【摘 要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）治疗结石性胆囊炎合并肝硬化门脉高压症（cirrhotic portal hypertention,CPH）患者的治疗效果、技术特点。方法 回顾分析我院2008年1月至2013年12月收治63例合并CPH的结石性胆囊炎患者行LC的临床资料。结果 59例顺利完成LC，3例因止血困难而中转开腹，1例因Calot三角区致密黏连而中转剖腹手术。无死亡病例及肝功能衰竭等严重并发症发生。结论 CPH患者行LC难度较大，但严格把握手术适应症、注意围手术期的管理、具备丰富的腹腔镜手术经验，为Child A级和B级的肝硬化门脉高压患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。 　　【关键词】 胆囊切除术； 腹腔镜； 肝硬化门脉高压症； 病例报告 　　胆囊结石是普外科的常见病、多发病，目前腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）已成为外科治疗胆囊结石的首选手术方法。有文献报道肝硬化患者胆囊结石发病率约为无肝硬化患者的2~5倍。肝硬化患者因肝功能储备水平较低曾一度被认为是LC的绝对禁忌证，近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和围手术期管理的日趋成熟，适应症不断扩宽，目前已经广泛适用于临床。但合并肝硬化门脉高压症（cirrhotic portal hypertention,CPH）的患者由于特殊的解剖结构变化、术中难以控制的出血和术后并发症较多，应用腹腔镜行胆囊切除术并未得到广泛开展。本文总结我院于2008年1月至2013年12月期间，收治合并CPH的结石性胆囊炎患者共63例，现将治疗情况报告如下。 　　资料与方法 　　1．临床资料 　　63例患者中男39例，女24例；年龄38～72岁，平均年龄为47.2岁。均为症状性胆囊结石患者。所有患者根据病史及术前彩超、CT、钡餐影像、病毒学等检查结果，并结合术中腹腔镜下肝脏典型的结节样改变明确诊断为肝硬化门脉高压症（CPH），其中发现脾肿大50例，门静脉增宽(直径大于14mm)47例，腹水16例，食管、胃底静脉曲张22例。有明确乙型肝炎、肝硬化病史者56例，血吸虫病史者7例。入院时根据肝功能Child-Push分级标准进行肝功能损害分级，其中:A级36例，B级23例，C级4例。心肺检查无明显手术禁忌证，所有患者均无上消化道出血史。 　　2．术前准备 　　入院后行血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，评估患者对手术的耐受性。对肝功能Child A级的CPH患者不做特殊术前准备，对Child B级和Child C级的患者给予下列个性化治疗：（1）护肝治疗，停用损害肝功能的药物；（2）低盐饮食、输白蛋白、利尿、消除或减轻腹水；（3）补充维生素K1、新鲜血浆，改善凝血功能；（4）营养支持。对C级患者，待肝功能改善接近B级时，再安排手术。 　　3．手术方法 　　均在全麻下按常规四孔法完成LC，闭合法建立CO2气腹，压力维持在10～12mmHg。脐下穿刺Trocar,避开曲张开放的脐静脉，防治切口出血及腹壁皮下血肿。在基本判明胆道的三管关系后，采用电钩电剪处理胆囊周围的粘连，尽量少用撕裂的方法。以免撕扯剥离胆囊床，造成肝创面发生难以控制的出血。对胆囊三角的处理尽量简单化。如胆囊三角炎症较重，可考虑逆行或顺逆结合法切除胆囊。剥离胆囊的时候尽量接近胆囊，减少对肝脏的损伤。胆囊管、胆囊动脉采用双重夹闭、结扎。胆囊床出血可用氩气刀或电刀电凝止血。术毕常规于肝下放置腹腔引流管一根，酌情于术后24～72h拔除。术后予以补液、抗炎、止血等治疗，并视具体情况继续术前各项个体化治疗方案。 　　结 果 　　59例顺利完成LC，3例因胆囊撕裂、胆囊床广泛出血，镜下止血困难而中转开腹，1例因Calot三角区致密黏连而中转剖腹手术，中转率为6.3%。所有手术均顺利完成，无损伤发生，患者均治愈出院。 手术时间为（49.5plusmn;10.6）min；术中出血量为（80.2plusmn;6.5）ml；平均住院时间为（4.9plusmn;1.4）天；患者发生术后并发症5例，分别是腹水增多2例，呼吸系统感染、上消化道出血及轻度肝性脑病各一例，手术并发症发生率为：7.9%。 　　讨 论 　　CPH患者胆囊结石的发生率是肝功能正常者的2倍以上，其病理因素可能与CPH患者常伴有脾功能亢进、肝代谢及胆汁组分异常、雌激素水平升高、血管内溶血增加，胆缩功能不良等有关。目前，随着围手术期处理水平的不断提高，合并CPH患者行LC手术已有陆续报道，与开腹手术相比，同样是安全可行的[1]。但仍存在不同的争