结肠癌十二指肠内瘘1例误诊分析.docVIP

精品论文 参考文献 结肠癌十二指肠内瘘1例误诊分析 陈立新　徐娟　盛超（安徽省合肥市第三人民医院消化科　230022） 【摘要】 结肠十二指肠内瘘是结肠癌的一个罕见并发症。有报道估计结肠癌合并十二指肠瘘的发病率约在1/900[1]。因为极其罕见，几乎都是单个病例报道。典型的临床表现为腹泻、呕吐、消瘦、贫血等，容易误诊而延误病情。其诊治有特殊性，我科于2013年5月收治1例，现报告如下。 【关键词】结肠癌 结肠十二指肠内瘘 胃镜 CT 【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）30-0238-02 1.病历资料 患者 陈某，男，64岁，因“反复上腹部隐痛不适3月，黑便2周”入院。2013.05.17在当地县医院胃镜检查示十二指肠降部溃疡，未行活检病理检查。05.18拟上消化道出血收住我科。PE：轻度贫血貌，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，腹部未及包块。05.19 血常规：Hb97g/l，RBC3.48*1012/l，ESR30mm/h。肿瘤指标：CA-199、CEA、AFP、CA-125均正常。大便常规：黄色软便，OB++。肝肾功能正常。05.26 复查胃镜：十二指肠降部，乳头对侧可见一约3.0*3.0cm大小憩室样溃疡（如图所示），表面有糜烂及食物残渣，边界尚清，吸引有黄色液体流出，疑肠瘘可能，取活检6块，病理示中低分化腺癌。遂行腹部CT平扫加增强检查提示：升结肠Ca伴十二指肠瘘，肝脏未见转移灶，腹腔未见肿大淋巴结。转外科手术治疗，术中发现升结肠与十二指肠粘连因无法切除肿块而行双改道手术，十二指肠与升结肠均旷置。术后转肿瘤科行姑息性化疗。 2.讨论 结肠十二指肠瘘分良性和恶性二类，其中良性者极为少见。近20年来，良性者国内仅报告3例。恶性结肠十二指肠瘘50%以上为结肠肝曲癌肿向十二指肠浸润穿孔所致，这是由于结肠肝曲与十二指肠特殊的解剖位置关系所决定。结肠十二指肠瘘的主要临床表现为腹泻、粪性呕吐及营养不良。有报道认为腹泻是由于十二指肠的胆汁盐进入结肠使结肠黏膜受到刺激导致。此外，腹痛、便血、腹部肿块、肠梗阻是常见临床表现，与原发病灶关系密切。本例患者有慢性上腹部胀痛，体重减轻，腹泻，黑便，贫血。 结肠十二指肠瘘是结肠癌是晚期表现。其临床表现特殊，治疗棘手，手术复杂，预后差。依据肠内瘘部位不同表现各异：高位肠内瘘主要表现为进食后腹泻和大便含食物残渣。低位肠内瘘主要表现为腹痛、腹泻和消化吸收功能紊乱。与膀胱形成瘘主要表现为尿中含粪渣。本例患者为高位肠瘘，且以上消化道出血表现入院，先行胃镜检查提示十二指肠瘘。该患者有腹泻，但腹泻症状不明显可能与瘘口较小有关，局部糜烂出血而表现为黑便。结肠癌肠瘘属晚期病变，姑息性整块切除病灶和瘘管，恢复消化道正常连续性，以减轻肿瘤负荷，改善机体免疫状况，中止营养物质不正常丢失，是提高病人生存质量，延长生存期唯一有效的方法。该患者手术无法切除肿瘤，而仅能行改道手术，恢复消化道的连续性，术后转肿瘤科行姑息性化疗，总体预后不佳。追问病史该患者大便次数增多有一年，因症状不重未能及时就医，当地县医院胃镜发现降部溃疡，未能及时活检送病理，两者是延误诊断的重要原因。 诊断结肠十二指肠瘘检查方法多样，以往报告认为首选钡剂灌肠检查，可以明确是否有结肠十二指肠分流现象，其次选择结肠镜检查，直接窥视病灶，取活组织检查，如肠镜直接进入小肠，即可确定内瘘的存在。若远端结肠梗阻者，肠镜或钡剂通过困难，则可选用胃十二指肠镜，如发现十二指肠有瘘口并有粪水溢出，即可确诊。该患者胃镜检查时就发现病变处有粪水溢出，当时疑有肠瘘存在。选择钡餐造影，可见十二指肠至大肠的分流道[2]。有学者认为，钡剂灌肠看起来比上消化道钡餐更好勾画出瘘道[3]。CT检查在评估原发病灶的局部侵犯和转移范围方面都有很大的价值[4]。本例患者应用胃镜结合螺旋CT检查确诊。老年患者有消化道报警症状需及时行胃肠镜检查，发现可疑病变必须行病理检查，以免耽误患者病情，引起不必要的医疗纠纷。 【十二指肠降部】 参考文献 [1] Welch JP,Warshaw AL.Malignant duodenocolic fistulas[J].Am J Surg, 1977,133(6):658-661. [2] 董威威，任建强.结肠癌形成胃结肠瘘并侵犯膈肌一例[J].中外医疗，2009,28（6）:47. [3] Soulsby R，Leung E,Williams N.Malignant colo-duodenal