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老年房颤的抗凝治疗 丹江口市第一医院干部诊疗科 彭红艳 房颤是最常见的心律失常，其患病率随年龄增加而逐渐升高，它对患者的主要危险是血栓栓塞事件。房颤患者一旦合并脑卒中，其住院周期、致残率、脑卒中再发率和死亡率均明显增加，这在高龄患者更为显著，所以房颤以及脑卒中的防治已成为当今老龄化社会重要的公共卫生问题。抗凝治疗是预防房颤相关性脑卒中最重要的方法。如何使老年房颤患者得到最适合的治疗是近年的研究焦点。 一、老年房颤流行病学 心房颤动是临床上最常见的心律失常， 一般人群发病率为0.4~1.0%，大约占全部心律失常的1/3。国内外大量循证医学证实：随年龄增长，房颤患病率升高。中国房颤发病率呈现出随年龄增长的趋势。由35~39岁年龄组的0患病率到80岁以上的7.5%，增长趋势明显。由中华医学会心血管分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1%，高血压为40.3%，冠心病为34.8%，心力衰竭为33.1%，风湿性瓣膜病为23.9%，可见老年是房颤发病的重要危险因素。 二、房颤患者预防栓塞治疗的药物 目前预防房颤血栓形成的药物主要分抗凝药物和抗血小板类药物。抗凝药物主要有华法林、普通肝素和低分子肝素：抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。鉴于华法林临床应用存在一定的出血风险，以及需要长期监测INR，因此研究者一直希望研发新的抗栓药物。近年来已有一批有望代替华法林的新型抗凝药物进入药物临床试验阶段，其中主要包括：1、口服直接凝血酶抑制剂：希美加群，达比加群。2、Xa因子抑制剂：利伐沙班 。新型抗凝剂希美加群因易引起严重肝损害，目前已不再使用。 20世纪80年代后期至今，国内外相继开展了大规模的、随机对照的临床试验以评价对房颤患者用华法林及阿司匹林等药物抗栓治疗预防缺血性脑卒中的作用。最近一项纳入29项临床试验的荟萃分析显示：应用调整剂量的华法林及抗血小板药物分别是脑卒中发生率减少64%和22%,华法林与抗血小板药物比较，缺血性脑卒中相对危险度下降39%，由此确立了华法林抗凝的重要性 。 三、房颤抗凝治疗指南及循证医学证据 预防房颤引起的栓塞事件，是房颤治疗策略中重要的一环，用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。 2006ACC/AHA/ESC指南强调以卒中的危险因素为分层标准，除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤患者均建议使用抗栓药物以预防血栓栓塞。无卒中危险因素的患者采用阿司匹林抗栓，仅有1项中等危险因素的患者可以选择阿司匹林或华法林，而有任何高危因素或1项以上中危因素患者必须应用华法林抗凝。2010ESC心房颤动治疗指南在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，提出了新的评分系统—CHA2DS2VASc积分，其在CHADS2积分基础上将年龄大于等于75岁由1分改为2分，增加了血管疾病、年龄65~74随、性别（女性）三个危险因素。 ESC 2010指南将房颤的危险因素分为主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁）和临床相关的非主要危险因素（心力衰竭、高血压、糖尿病，以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄65～74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等）。 ACCF 2011指南 建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药物（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC；无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先。 四、老年房颤患者抗凝药的合理使用 华法林抗凝药治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。各个临床试验中所用的INR值目标范围各不相同。BAFTA老年房颤治疗研究证实，对于老年房颤患者INR维持在2.0~3.0是安全有效的。2006年ACC/AHC/ESC房颤治疗指南根据欧美临床试验结果建议；多数75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预防INR建议在2.5（2.0~3.0）；75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防INR在2.0（1.6~2.5）是合理的。INR在3.5~4.0颅内出血的危险增加，而血栓栓塞事件的发生率并没有比INR2.0~3.0时低。 目前关于老年房颤患者华法林抗凝强度的研究还很有限，我国人群体质与西方国家不同，我国老年人适合的华法林抗凝强度仍有循证医学进一步证实。鉴于我国目前的 研究结果，建议老年房颤患者抗凝强度应遵循个体化原则，