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精品论文 参考文献 肛痈中医辨证论治 宋玉龙 （黑龙江省塔河县人民医院 165200） (一)辨证思路 1.辨部位 肛痈是肛门直肠周围间隙发生的急慢性感染。肛管直肠周围存在许多间隙，故肛痈可发生在不同的部位，临床上根据发生部位的不同，可有不同的名称。同时，不同部位的肛痈，其临床表现和处理方法也各有差异，因此，辨别肛痈的部位对于肛痈的诊断和治疗都有十分重要的意义。 (1)高位肛痈：位于肛提肌以上的间隙称为高位间隙，高位间隙的脓肿称为高位脓肿。主要有以下几种： 1)骨盆直肠间隙脓肿：位于骨盆直肠间隙内，感染常由直肠炎、直肠溃疡和直肠外伤引起，也可由肌问脓肿或坐骨直肠间隙脓肿向上扩散而成。骨盆直肠间隙上界为腹膜，下界为肛提肌，后为侧韧带和直肠，前面男性为前列腺和精囊，女为子宫和阔韧带，其容积大，位置深，故患者局部症状常不明显，而全身感染症状重。患者自觉直肠内坠胀，有便意，排便时加重，有时有排尿困难。全身症状可有发热、恶寒、乏力等。检查一般肛门周围无异常，指诊时可在直肠前侧壁外发现有浸润、压痛、隆起，甚至波动感。诊断主要靠穿刺抽脓，以手指在直肠定位，由肛门周围皮肤进针进行穿刺抽吸，抽出脓液即可确诊。必要时做肛管超声检查以协助诊断。在临床上对于发热、恶寒、白细胞增高并有肛门部不适的患者，必须进行肛管直肠指诊，方能避免骨盆直肠间隙脓肿的漏诊。临床上若骨盆直肠间隙脓肿未能及时诊断和处理，脓液可进入直肠后间隙并通过直肠后间隙进入对侧骨盆直肠间隙，形成直肠后间隙脓肿或高位马蹄形脓肿；有时脓液可向下方穿过肛提肌进入骨盆直肠间隙，然后穿破皮肤，形成高位肛瘘；偶尔脓液可沿腹膜后间隙向上扩散到下腹部形成盆腔脓肿。 2)直肠后间隙脓肿：位于直肠后间隙内，临床较为少见。其形成的原因较多，肛窦的感染是一个重要的因素，其他如黏膜下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿的直接扩散也是常见的原因，直肠溃疡、炎症、外伤、骶尾骨化脓性病变也可引起直肠后间隙脓肿。便时不适是较早期的症状，初起有恶寒、发热、直肠及肛门区沉重感，骶尾部出现钝性疼痛；病变继续发展，全身症状加重。诊断主要依靠指诊，手指压迫尾骨尖时可引起剧痛，直肠指诊于直肠后壁有压痛、隆起或波动感。 3)直肠黏膜下脓肿：位于直肠黏膜下间隙内，多由痔注射不当，内痔继发感染或肛腺感染引起。患者自觉直肠内有沉重坠胀感，排便时疼痛明显，伴有较明显的全身症状，但肛门外无异常发现，肛管直肠指诊时直肠壁可触及圆形、椭圆形或条索状隆起，有触痛或波动感。有时脓肿较大，上缘不能触及。黏膜下脓肿可直接破入直肠内，也可穿过肠壁向直肠后间隙、骨盆直肠间隙、坐骨直肠间隙蔓延。 4)高位肌间脓肿：位于直肠下部肛提肌上方的直肠环肌与纵肌之间的结缔组织内。常由肛窦炎、直肠炎、内痔或直肠损伤继发感染形成。发病较隐匿，患者常在内痔破溃后有分泌物自直肠内排出时才有感觉。之前有时仅自觉肛门内有坠胀感，逐渐出现胀痛，伴有全身症状。直肠指诊可在直肠壁上触及圆形或卵圆形隆起，有压痛或波动，若脓肿破裂，有时可扪及破溃口，肛门镜检查可见直肠壁有圆形隆起，表面光滑或充血糜烂，溃后可看到开口，在直肠周围加压，可见脓液自开口处流出。 (2)低位肛痈 1)肛门皮下脓肿：位于肛周皮下间隙，是最常见的一类肛痈。多由肛腺感染后经外括约肌皮下部向外扩散而成。常发生于肛门边缘，脓肿一般较小，因其位置较表浅，故局部症状较重，但多无明显的全身症状。 2)低位肌间脓肿：位于齿线以下，内外括约肌之间。脓肿一般较小，全身感染症状很轻，局部持续性或搏动性疼痛明显，受压或咳嗽时加重，肛缘红肿不明显，但指诊时肛管内有肿块隆起，压痛明显。如不及时切开引流，脓液向下可沿外括约肌皮下部扩散，穿破皮肤，形成低位肛瘘；脓液向上可沿联合纵肌间隔穿入肛提肌上，形成骨盆直肠间隙脓肿；脓液也可沿联合纵肌中间间隔与内侧间隔穿入直肠纵肌与环肌之间，形成高位肌间脓肿；脓液向外可沿联合纵肌外侧间隔，经外括约肌深部与浅部之间或外括约肌深部与肛提肌之间，穿入坐骨直肠间隙，形成坐骨直肠间隙脓肿。 3)肛管后深间隙脓肿：位于肛管后深间隙内，此间隙虽小，但临床上却很重要。成人肛腺多位于肛管后部，又多通入肛管直肠交界处后正中偏左或偏右侧的肛窦内。肛窦感染后沿通入其内的肛腺蔓延，初期形成低位肌问脓肿，继后脓肿可穿过直肠纵肌，沿肛门外括约肌深部与浅部之间侵入肛管后深间隙，形成肛管后深间隙脓肿。肛管后深间隙脓肿位置较深，初期局部症状不明显而体温升高，继后局部疼痛剧烈，肛门后方有一明显触痛区，挤压肛门后间隙处可引起剧痛。有时脓液将肛提肌上推，指诊时易误诊为肛提肌