肺结节病的治疗进展综述.docVIP

精品论文 参考文献 肺结节病的治疗进展综述 王志敏 梅同华 　　（重庆医科大学附属第一医院呼吸内科 重庆 400016） 　　【摘要】 结节病是一种系统性的、原因不明的以非干酪样坏死性肉芽肿性病变为病理特征的疾病，糖皮质激素作为结节病主要且首选的治疗药物，但是经过长时间的研究，一些激素替代药物对于结节病同样有效。本文就肺结节病治疗的激素替代药物的现状及进展进行简要综述，以利于提高肺结节病的治疗水平。 　　【关键词】 肺结节病；治疗；抗代谢药物；抗TNF-alpha;药物 　　【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）12-0014-02 　　结节病是一种系统性的、原因不明的以非干酪样坏死性肉芽肿性病变为病理特征的疾病，常侵犯肺和胸内淋巴结，也可累及皮肤、眼、周围淋巴结等，其中肺结节病约占结节病的90%。肺结节病常见症状为非刺激性咳嗽、气短、胸闷等。由于部分结节病患者可自行缓解，其治疗指征现仍存在争议。对于有症状且有影像学和/或肺功能下降(FVC或弥散功能较基础值下降＞15%)肺结节病患者应治疗，首选药物为口服糖皮质激素，推荐治疗用量为泼尼松20～40mg/d 治疗1～3个月，随症状、病灶改善逐渐减量至10mg/d治疗6～9个月，再递减、直至停药。但当使用激素治疗无效、不能耐受或无法将激素减量至10mg/d以下时，需考虑其它激素替代药物。本文就激素替代药物的现状及进展进行简要综述。 　　1.抗代谢药物 　　1.1 甲氨蝶呤(methotrexate， MTX)是结节病二线药物中最常用的一种，通过抑制叶酸还原酶来发挥免疫调节和抗炎作用，研究发现对肺结节病和胸外结节病均有效。一项随机双盲对照试验发现MTX组的激素使用量较安慰剂组低，进一步证实了它替代激素的作用[1]。在某种情况下，激素甚至可以完全停用。Delphi研究[2]达成共识：甲氨蝶呤作为肺结节病的首选二线用药。MTX推荐起始剂量为每周7.5mg，随后每2周增加2.5mg，以达到每周15mg的剂量，MTX起效时间为6个月，但持续时间仍未知。MTX常见不良反应是恶心、乏力和白细胞数减少，其毒性作用是剂量依赖性的，部分毒性作用可用叶酸拮抗。同时MTX的肝毒性、肺毒性、机会性感染和致畸作用不容忽视。 　　1.2 硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）也被证实对结节病有效，且为有效的二线治疗药物。一项比较甲氨蝶呤或硫唑嘌呤治疗结节病疗效及不良反应的研究发现两者疗效相似，但硫唑嘌呤感染率更高[3]。巯基嘌呤S-甲基转移酶(TPMT)在AZA代谢中发挥重要作用，因此缺乏TPMT可导致严重毒性反应。其他的并发症包括恶心、胰腺炎、白细胞减少和肝毒性等。 　　1.3 来氟米特（Leflunomide）通过抑制嘧啶的合成和T淋巴细胞的增殖来发挥免疫抑制作用。一项研究发现来氟米特能显著减少激素的用量，并能增加患者的FVC，可作为结节病进展中的独立或添加疗法[4]。有研究发现该药不仅疗效与MTX相似，且毒性更小，可作为不能耐受MTX的慢性结节病患者的替代药物。该药常见的不良反应有恶心、白细胞减少、肝毒性、肺毒性等。 　　1.4 吗替麦考酚酯（Mycophenolate mofeti，MMF）被证实治疗结节病有效，并且对于慢性眼结节病，MMF比其他抗代谢药更有效[5]。有研究发现该药可显著降低糖皮质激素的用量，并且无严重不良事件发生，进一步证实吗替麦考酚酯治疗慢性肺结节病是一种安全可行的选择。甲氨蝶呤和来氟米特均由肾脏排泄，禁用于肾功能不全者，但是吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤可作为肾功能不全者的安全选择。MMF用于器官移植术似乎比硫唑嘌呤有更少的毒性作用，且更有效。 　　2.抗TNF-alpha;药物 　　对于危重肺结节病，若激素或抗代谢药物，或两者均无效，抗TNF-alpha;药物将是下一步有效的方法[6]。尽管TNF-alpha;单克隆抗体在类风湿关节炎和克罗恩病的疗效已被证实，但是治疗结节病的文献资料相对缺乏。目前报道的最常见的特异性抗TNF-alpha;药物为英夫利昔单抗和阿达木单抗，其他如依那西普和伐利木单抗对结节病的疗效尚未有确切的试验证实。 　　2.1 特异性抗TNF-alpha;药物 　　2.1.1英夫利昔单抗（infliximab）是一种人-鼠嵌合性单克隆抗体。研究发现英夫利昔单抗对治疗肺结节病有效。一项前瞻性、开放性研究为英夫利昔的疗效提供了进一步证据。该研究在治疗前均需测定18F-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET摄取值，发现英夫利昔单抗可显著性改善18F-FDG-PET阳性患者的FVC，且肺实质对18F-FDG-PET的最大标准摄取值（SUV ma