胃全系膜切除术的研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 胃全系膜切除术的研究进展 段岗岗1 董剑宏2 （1. 山西医科大学第二临床医学院；2. 山西医科大学附属肿瘤医院消化外科 030001） 【摘要】 胃癌是常见的恶性肿瘤，主要治疗方式仍是外科手术。但胃癌5年生存率仍较低，其中超过90%的患者在5年内复发，虽然医者大都采用D2手术方式，但是对于胃系膜是否完整切除，尚未有所定论。探讨全胃系膜切除术在进展期胃癌手术治疗中的应用，提出的基于胚胎和解剖学研究的胃全系膜切除术，以此证明该体系的合理性。本文旨在阐述全胃系膜完整切除的方式探究在进展期胃癌手术治疗中的可行性。 【关键词】 全胃系膜切除术；进展期胃癌；手术治疗 【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)12-0168-02 一、胃全系膜切除术(ＴｏｔａｌＧａｓｔｒｉｃＭｅｓｅｎｔｅｒｉｕｍＥｘｓｉｃｉｏｎ，ＴＧＭＥ) 1.1 临床意义上的全胃系膜切除术 西方国家发明了ＣＭＥ和 ＴＭＥ，而日本创造了Ｄ2根治术。两种不同的认识体系在淋巴结的划分上也不同。针对胃癌全胃系膜切除术的概念曾有学者提出，但其主要是基于胚胎和解剖学的研究，切除范围较Ｄ2根治术大，与日本学者提出的全网膜囊外切除类同。而我们提出全胃系膜为临床意义上的系膜，应是让胃的三层系膜(一层腹系膜和两层背系膜)融合后的部分，包括肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胰皱襞、胃胰皱襞、脾胰皱襞、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带、大网膜等。在解剖学意义上的部分胃系膜如胰腺筋膜前后叶，横结肠系膜前叶，脾结肠韧带，脾肾韧带等似可视为非临床系膜部分。首先，我们将胃设想成大肠的形状：胃的小弯拉长，以使大小弯基本等长rarr;胃前后壁长轴等分线为嵴rarr;胃前壁折叠嵴成为对系膜缘，融合的胃大小弯成为系膜缘rarr;胃“变”成的大肠的形状，然后将胃的血管与大肠血管相对应。 1..2 系膜内血管方面 胃及大肠血管分布规律 1.3 淋巴结分站和淋巴回流 传统意义上的胃的１、２、３、４、５、６组淋巴结对应肠周淋巴结；胃的７、８ａ、１０、１２ａ组淋巴结对应大肠的中间淋巴结；而９、１１、１４组淋巴结则相当于大肠的根部淋巴结。那么，我们可以把胃的淋巴结划分与大肠相比照，亦将其划分为胃周淋巴结，中间淋巴结和根部淋巴结三站。这与Ｄ２根治术的切除范围基本吻合。而胃的其它淋巴流向(８ｂ、１２ｂ、１３、１５、１６组淋巴结转移等)可视为类似于大肠的侧方(非主流或旁路淋巴)转移，解剖学意义上的全胃系膜切除或全网膜囊外切除以及各种扩大根治术(Ｄ３以上等)可视为类似于大肠的三间隙立体清扫，这与日本胃癌规约１４版［４］淋巴结分组相吻合。 2 胚胎学和解剖学意义上的胃系膜 胃的系膜由胚胎期的腹系膜和背系膜共同发育而来。成体的胃系膜分3层(其中两层由背系膜发育而来)。胚胎学意义上的胃系膜应包括肝脏、胰腺及脾脏等器官：解剖学意义上的胃系膜包括肝胃韧带、肝十二指肠韧带(来自腹系膜)、肝胰皱襞、胃胰皱襞、脾胰皱襞(来自背系膜后层)、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带和大网膜(来自背系膜前层)；胃的系膜还应包括一些筋膜结构如胰腺前后筋膜和横结肠系膜前叶等，即胃的外科系膜。 3 胃的外科系膜 目前胃癌根治术方式主要是D2 术式， 术后复发率较高，切除范围较D2 根治术大。外科根治性切除仍然是治疗胃癌的一种有效手段．但在胃癌根治术中关于胃系膜的切除范围、方式等存在诸多争议。胃在胚胎发育初期呈矢状位的直管状，通过腹侧和背侧系膜与腹壁相连，两侧系膜各为两叶．两叶间有供应胃的血管及伴行的淋巴管、淋巴结和神经等通过。随着胚胎发育，胃的形态和位置旋转为冠状位。其腹侧系膜形成肝十二指肠韧带、肝胃韧带及廉状韧带；背侧系膜随着胃的旋转向左下方折叠、延长，成为各为两叶的前、后层前层与胃大弯相延续形成大网膜前两层；后层以胰腺为中心，胰腺上方的后层背侧系膜与后腹膜融合，形成网膜囊上部的后壁；至胰腺上缘时两叶向下方包绕胰腺，其中后叶组成胰后筋膜，前叶则组成胰腺前筋膜：在胰腺下方，两叶合并下行，组成网膜囊中部后壁：最后与横结肠系膜前叶融合，成为网膜囊下部的后壁。此后胃背侧系膜后层继续下行组成大网膜后层。不仅如此，包括胃脾韧带、脾肾韧带及胃膈韧带等均由胃背系膜组成，同时胃周融合筋膜的形成也与胃系膜密切相关[1]。胃癌细胞主要通过淋巴途径进行转移，胃系膜内走行着大量与胃血管并行的淋巴结与淋巴管，所以在胃癌根治中不仅要清除淋巴结更应当清除其所属淋巴管和筋膜