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精品论文 参考文献 胃内异物的处理 姜华 　　(山东烟台龙口市人民医院消化内科 265700) 　　【摘要】 在临床工作中经常会发现一些胃内异物，如鱼刺、铁钉、缝纫针、戒指、硬币、钥匙、胃石等。这些异物不能自行经肛门排出，多需外科手术取出。这既增加了病人的痛苦和经济负担，又要面临手术及术后并发症的风险。而经胃镜取出这些异物，则可以避免上述问题。 　　【关键词】 胃内异物 　　【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）17-0082-01 　　1 方法 　　(1)术前准备。了解病史，术前检查明确异物的大小、形态、位置。在取异物前，应用各种取异物的器械在体外对类似物进行模拟实验[1]，选择合适的器械。良好的麻醉可使贲门，咽喉部的肌肉松弛，为异物通过上述2个狭窄创造条件。对年龄小不能配合及犯人应在全麻下进行。对上消化道的解剖要熟悉和异物取出途径要充分估计，如食管的4个狭窄以及与邻近脏器的关系。特别是食管中段主动脉处的尖锐异物前提应在作好手术准备下行异物取出。(2)全部病例均在电子胃镜直视下进行，发现异物后停止进镜，并尽量吸净腔内液体或内容物，以使异物清楚显露。根据异物的大小、形态、种类以及位置，采用合适的附件。要注意取时使异物长轴方向与镜身方向一致，并将异物紧抵镜前端，充分利用镜身对消化管的扩张作用，切忌粗暴。当退至咽喉部时，应让患者头部后仰减少角度，以便顺利取出。 　　2 处理 　　(1) 嵌塞食物的处理 　　食物嵌塞尤以在食管中下段常见。在食管内有食物嵌塞而有明显症状，内镜检查可明确诊断。经内镜用网篮或圈套器均可取出食物，如已经变软或变成碎片时，也可用异物套管(也可用食管静脉曲张套扎用的透明塑料套管[2])有助于内镜的重复插入且可预防食物意外掉入气管。嵌塞常有食管的原发疾病，盲目推送易增加相关的危险性。异物取出后应在内镜下仔细检查食管嵌塞处有无病变，并对病变处病理检查或对良性狭窄进行扩张等治疗。 　　(2) 钝性异物的处理 　　使用异物钳、鳄嘴钳、三爪钳、圈套器和异物网可以轻易地取出异物。较大异物(如打火机)应使用外套管和乳胶保护罩，防止在取出过程中损伤咽喉部。保证气道通畅的急救器械也应随时备用，以防异物坠入下喉部。 　　(3) 尖锐异物的处理 　　尖锐异物最常见卡在食管近端，当试图取出这种异物时要格外小心，以免发生危及生命的并发症，如大出血，食管穿孔等。特别是食管中段狭窄处邻近主动脉处(距门齿约23cm处)嵌插尖锐异物，不可轻易取出，如要取出须在外科手术准备的条件下进行，必要时手术处理。 在取出异物时，小的尖锐异物应使用外套管，可防止尖锐异物损伤咽喉，并且便于重复取。较大的尖锐异物用软的乳胶保护套(如没有可用乳胶手套代替[3.4])。 　　(4)长形异物的处理 　　长度超过6～10cm的异物，很难通过十二指肠，使用外套管，用圈套器套住异物后，把它拉入套管中，然后随外套管、内镜一起拉出体外。 　　3 临床资料 　　2005～2013年间，笔者在临床工作中收集了23例病例资料，年龄73岁～16岁。全部病例均为门诊治疗，其胃内异物均经胃镜安全取出或经过处理后经消化道自行排出。胃镜复查无出血、穿孔、黏膜损伤等并发症，成功率100.0%。经胃镜取出吞入胃内的鱼刺、铁钉、缝纫针、戒指、硬币、钥匙等。 　　4 特殊病例介绍 　　病例1，患者，男，42岁。就诊26h前自行吞入1根12cmtimes;0.5cm铁钉1根。胃镜下见铁钉垂直胃体大弯侧，一端刺入胃壁，固定。活检钳反复推之毫无松动。给予大量注气，使胃腔迅速扩张，铁钉松动倒伏。圈套器套住钉帽随胃镜退出体外。再次进镜检查后确认无黏膜损伤后退镜。 　　病例2，患者，男，54岁。胃镜下见一个5.5cmtimes;4.6cmtimes;6.2cm大小褐色结石，质硬。圈套器勒割多次化整为零，缩小体积，使之更易通过幽门孔排出。次日复诊结石消失。 　　5 讨论 　　胃镜下取胃内异物因形状不同，方法各异。取出异物时关键在于：(1)如何顺利通过食管三个狭窄区。首先要顺应食管平滑肌舒张与收缩，收缩时须耐心等待时机，不可硬性通过，舒张时须抓住时机，在扩张达内径最大时迅速通过。如果遇到持续痉挛状态时，可以适当注气扩张管腔。(2)通过食管时应尽量使异物长轴尽量与食道长轴平行，否则可能导致划伤食道黏膜甚至肌层组织造成生命危险，前功尽弃。必须恰当选准圈套器或活检钳固定异物的切入点。这样既不会造成异物途中脱落又可使异物长轴尽量与食道长轴平行[6]。(3)异物通过三个狭窄区后进入咽部。此区更危险，一旦异物脱落，可能滑入气管造成窒息。