心力衰竭的治疗、.ppt

ACEI临床应用（四） 5.应用过程的监测： (1) 起始治疗后1～2周测血压、血钾、肾功能 肌酐增高＜30%为预期反应 肌酐增高＞30%～50%为异常反应，停药 或减量 (2) 不要加用钾盐或保钾利尿剂 (3) 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应 减量，并立即加用襻利尿剂 (4) 血钾＞5.5mmol/L，停用ACEI β受体阻滞剂:作用机制 短期应用→明显抑制心功能 长期（＞3个月）应用→一致改善心功能→延缓或逆转心肌重构 证实：具有改善内源性心肌功能的“生物学 效应” 从2007年中国心衰指南谈慢性心力衰竭的规范化治疗 易晓君 湘乡市人民医院 新指南传达了一系列的新观念 1.慢性心衰的主要机制——心肌重构 新指南 新观念 2.慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure） B：前临床阶段（pre clinical heart failure） C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策 慢性心衰的阶段性防治策略 3.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值；首次在CHF诊治中引入生物学标志物测定方法。 BNP有助于心衰诊断和预后判断 BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP＜100pg/ml不支持心衰诊断 NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值 5.慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏除颤复律器（ICD） CRT-D（CRT＋ICD） 均具有降低病死率，改善预后作用 指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效 分 类 证据水平 选择药物 能够改善预后的药物 证据充分的药物 各种ACEI； β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔； 已有一定证据的药物 ARB：坎地沙坦、缬沙坦； 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮； 有待进一步研究证实的药物 β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片； 其余的ARB和β受体阻滞剂； 指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效 分 类 证据水平 选择药物 能够改善症状药物 证据充分，可长期应用的药物 利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）； 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）； 地高辛； 尚有争议，仅作短期应用的药物 正性肌力药物： ①儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等； ②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农； 扩血管药物： ①硝酸酯类：硝酸甘油等； ②硝普钠； ③二氢吡啶类钙拮抗剂； 慢性心衰治疗药物的评价 2002年指南 2007年指南 肯定有效的药物 肯定有效的药物 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂 ACEI ACEI 利尿剂 利尿剂 地高辛 地高辛 可能有效的药物 ARB ARB 醛固酮受体阻滞剂 醛固酮受体阻滞剂 抗凝治疗 其他(如抗心律失常药物) 药物治疗的5个步骤 第一步 应用利尿剂 只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应用缓解症状快，只需数小时或数天 液体潴留不消除，ACEI和β受体阻滞剂疗效差，不安全 第二步 尽早加用ACEI或β受体 阻滞剂 两药均能降低病死率，改善预后 早使用，早受益 敦先孰后，均可以 ，可因人和病情作出选择 从先加ACEI到不强调加用先后次序 原因： 1.CIBISⅢ试验 2.β受体阻滞剂可防止心源性猝死 3.心衰早期交感神经激活在先 第三步 ACEI和β受体阻滞剂合用 两者有协同作用，合用受益更大 尽早合用，先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量 第四步 再加用地高辛或螺内酯 加用哪一种药，可酌情选择 建议： 心功能Ⅱ级以上者加用地高辛 心功能Ⅲ或Ⅳ级者加用螺内酯 第五步 可能需要加用地高辛和螺内酯，并 采用其他特殊干预 仅适用于重度和顽固难治性心衰 多种药物合用不良反应增多，须密切观察 慢性心力衰竭的治疗步骤  新指南主要内容 药物的应用 利 尿 剂 在心衰治疗中的