脊髓损伤患者的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 脊髓损伤患者的内科治疗 朴钟源(黑龙江省医院神经内科 150036) 【中图分类号】R45【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）08-0294-01 脊髓损伤(SCI)为脊柱骨折或骨折脱位的严重并发症。平时多由于工伤事故、严重交通事故或体育活动不慎而发生。脊髓损伤与脊柱创伤关系密切，在脊柱骨折中，有14%合并脊髓损伤，也有人统计约达60％并发脊髓损伤。在脊柱损伤中，以胸腰段最为多见，约占半数以上，但近年来随着交通事故逐渐增多，颈椎损伤有上升趋势，而且多合并有脊髓损伤，造成四肢瘫痪病人亦更严重。 1 现场急救 现场急救要对伤病员迅速及较准确地做出判断，有否合并伤及重要脏器损伤，并根据其疼痛、畸形部位和功能障碍情况，判断有否脊髓损伤及其性质、部位。急救目的是保持脊柱的稳定，防止加重脊髓损伤，安全正确地运送病人到达医院。尤其对颈段脊髓损伤者，急救首要是稳定生命体征。高位脊髓伤病人，多有呼吸浅，呼吸困难，应立即气管切开，气管内插管。 2 一般治疗 要特别注意不要因搬运不当而加重病情，切忌一人或两人将患者屈曲抱抬，应三人或四人同时托起患者置于硬板担架上运送。脊髓损伤患者往往伤情复杂，多并发其他部位的损伤，因及时处理胸腹腔脏器损伤和纠正休克对伤后出现急性肠麻痹、腹胀、尿潴留者，可视病情放置持续减压和导尿以缓解症状，治疗的越早越好，早期手术；减压、内固定，不但能保持脊柱稳定，有利于脊髓损伤的恢复，并且可以防止晚期创伤性脊髓病的发生，并注意预防和治疗并发症，尽早对损伤部位进行功能重建和康复。 3 药物治疗 3.1 脱水药物：急性脊髓损伤可产生脊髓水肿，加重脊髓受压，在损伤初期或手术后，应立即使用药物进行脱水治疗。常用的有20％甘露醇250 ml静脉点滴，可每8～12 h 1次，连续5～7 d。 3.2 皮质类固醇：在选择用药方面，大多数认为以甲泼尼龙(MP)为好，而地塞米松差。目前主要基于其抗炎和有效治疗脊髓水肿的作用，新合成的非糖皮质激素21－氨基类固醇具有极强的抗脂质过氧化作用，且没有糖皮质激素的其他作用，可有效改善伤后脊髓缺血。 Fehlings综合分析了美国国立急性脊髓损伤研究会的研究结果将MP治疗指征和用法归纳如下：①发生非穿透性SCI 3 h内，第1 h用药30 mg／kg随后每小时5.4 mg／kg，治疗24 h；②发生非穿透性急性SCI 3～8 h，第1 h用药30 mg／kg，随后每小时5.4 mg／kg，治疗48 h；③发生非穿透性急性SCI超过8 h，禁止使用MP治疗；④发生穿透性急性SCI时禁止使用MP治疗。此方案已成为急性SCI后药物治疗的标准参考方案。 3.3 阿片拮抗剂：SCI引起的内源性阿片肽释放是造成继发性SCI发生、发展的重要机制之一。大剂量阿片受体拮抗药可显著改善SCI病人预后，其机制是通过增加脊髓血流量、提高血压、维持离子平衡、改善能量代谢来达到神经功能的保护和恢复作用。临床常用的纳洛酮和促甲状腺激素，用量2 mg／(kgbull;h)，静脉治疗连续4 h后，可每日给药一次，连续2～3 d。 3.4 抗儿茶酚胺类药物：SCI时，脊髓组织中去甲肾上腺素急剧增加，使脊髓出血坏死，抗儿茶酚胺类药物可抑制去甲肾上腺素合成，但在动物实验中也未能有力证实其药理作用，同时，此类药物对肾脏毒性较大，故此类药物要慎重。目前较为可靠的药物以利舍平为好，在伤后早期使用，首次给药剂量成人为1～2 mg，每隔24 h，再追加0.5 mg。 3.5 钙通道拮抗剂：为减轻细胞内钙离子超载，以免脊髓出现继发性损伤，应使用钙离子拮抗剂。以尼莫地平为首选，0.05mg／(kgbull;d)，有人主张在使用尼莫地平时需配合输血或血管收缩药，因为尼莫地平可引起平均动脉压下降，如与肾上腺素合用，或者与右旋糖酐合用，可增加脊髓血流量，提高动脉压。 3.6 抗纤维蛋白溶解药：SCI时脊髓因出血造成脊髓压力增高，同时出血坏死，导致继发性SCI，因而治疗上若能使用抗纤维蛋白溶解药，如6－氨基己酸，可对抗纤维蛋白的溶解，使凝血块形成，停止出血。6－氨基己酸，开始4～6 g，用5％葡萄糖或生理盐水100 ml稀释，15～30min内滴完。维持量每小时1g，不超过20g／d，连续3～4 d。 4 康复治疗 康复治疗无论对暴力(枪伤、刃器伤)或非暴力伤(车祸伤、坠落伤)所致脊髓损伤都具有同样重要意义，也是对SCI病人继早期各种治疗后必不可少的一种治疗手段。康复治疗包括：功能锻炼，对截瘫病人