脑室出血致双眼内视障碍微创治疗1例并文献复习.docVIP

精品论文 参考文献 脑室出血致双眼内视障碍微创治疗1例并文献复习 郑友良 　　（安徽省芜湖市芜湖中医医院城南新院区脑外科 241000） 　　【中图分类号】R473.34 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）03-0353-01 　　自发性脑室出血是临床常见病，积极完善的治疗脑室出血对于降低脑出血的病死率和提高病人的生活质量具有重要意义。现报告一例脑室出血伴双眼内视障碍经积极手术微创治疗取得较好的效果，结合文献对其治疗方式、效果、以及后遗症状的原因和治疗进行分析讨论。 　　1 病例资料 　　1．患者，赵XX，男性，60岁，患者因“突发神志不清8小时”入院。患者于入院前8小时突发神志不清、呕吐，急诊入他院，行头颅CT示“脑室出血”并转上级医院救治，后转我院，拟以“脑出血”收住。病程中，深昏迷，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史多年。入院体检：T37.8℃P170次/分R36次/分BP130/75mmHg神志深昏迷，刺痛无反应，无睁眼，叹气样呼吸，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射消失，口、耳、鼻未见异常分泌物，颈软，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊痰鸣音，心率170次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平，肝脾不肿大，肠鸣音减弱，膀胱充盈，四肢肌力0级，肌张力消失，各腱反射消失，全身生理反射消失，病理征未引出。 初步诊断：1.自发性脑室出血2.高血压病（3级）入院后，立即在局麻下行脑室穿刺置管引流术加尿激酶溶血术，术后预以降颅压、抗感染、补液、维持水电酸碱平衡等综合治疗，再配合尿激酶脑室内血肿腔注射溶血治疗，2～4次/日。术后1小时患者出现刺痛定位，术后6小时，神志呈浅昏，吞咽反射、呛咳反射均已恢复，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢自主活动恢复，腹壁、提睾反射均已恢复，术后24小时，患者神志基本清楚，术后四天，复查头颅CT示：脑室出血已经消失，第五天拔管，并开始实行腰穿放液治疗。同时发现患者存在双眼内视障碍，眼球外展时水平震颤（++），经治疗，好转。于39天出院。术后随访，现患者日常生活能力评估（ADL）1级。 　　2 讨论 　　自发性脑室出血出血部位大多来源于脑室及其周围，其中脉络丛动脉瘤破入脑室约占35.5%，脑室内壁动静脉畸形破裂出血约占10.5%，来源于高血压占23.8%。脑出血破入脑室系统，可造成急性梗阻性脑积水、脑疝、继发性蛛网膜下腔出血、迟发性脑血管痉挛、脑缺血，导致病情加重，危及生命［1]。病例1采用了脑室血肿侧穿刺加尿激酶血肿腔注入溶解术，及时快速地引出血肿，疗效显著，但术后长时间存在眼球震颤伴双眼内视障碍。病例2由于表现为脑干背侧出血，采用保守治疗，住院一周左右出现双眼内视障碍，经治疗，无明显好转， 　　脑室内出血或脑干出血致双眼内视障碍，目前临床上报道上不多，患者术后有较长时间的眼球震颤，伴有双眼球内收障碍，行走不稳，结合症状，考虑是出血造成脑干的内侧纵束损伤造成的前核间性眼肌麻痹，又称为内侧纵束综合征，由于内侧纵束是眼球水平性同向运动的重要联络通路，它连接动眼神经的内直肌核与外展神经核，同时还与脑桥相连，实现眼球的的侧视中枢同向水平运动。病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核的内侧纵束上行纤维。表现为患侧眼球不能内收；对侧眼球外展时伴有眼震；由于双侧内侧纵束纤维位置接近，同一病变也可使双侧内侧纵束受损，出现双眼均不能内收，双眼辐辏正常，外展时均有眼震[4]，但通过该患者检查，以及影像学表现，脑干部位并未明显的出血性损害的表现，故考虑为脑室血肿压迫时间较长，四脑室扩张铸型较剧，造成血肿对桥脑压迫而致的继发性损害，临床上出现内侧纵束受损的表现。治疗上早期应用激素有效，以及早期应用神经保护剂，如VitB1和VitB12，对保护神经损害有一定的效果。本人认为：任何效果好的药物总归不如早期手术对病人来说更有积极意义，从目前来看，自发性脑室出血的患者不能轻易放弃，该病人术前昏迷长达8小时，经过手术干预取得成功，实属不易，因此，此类病人只要积极手术干预，其预后比壳核出血效果好得多。而且，手术方法简单，且宜于基层医院开展。 　　参考文献 　　[1] 刘振川，王大明，翟乐乐等.自发性脑室出血的微创介入治疗.卒中与神经疾病杂志,2005,(1):16-19. 　　[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,2004，870. 　　[3] 杨树源，只达石主编.神经外科学.第一版.北京：人民卫生出版社，2008，1120—1122. 　　[4] 吴江主编.神经病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2008，7—10.