腹腔镜下直肠癌根治术研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜下直肠癌根治术研究进展 陆森 　　(辽宁省锦州市中心医院普外科 121000) 　　【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）21-0067-02 　　直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率居所有癌症的第四位，且随着近年我国人民生活水平的改善和生活方式的变化，其发病率呈逐年上升的趋势。腹腔镜因其创伤小、操作视野大、手术出血少、术后预后佳等优势，近年来发展迅速。美国国家癌症综合网络结直肠癌临床实践指南2012年第1版指出：腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术相比，短期疗效较好[1]。且对于可以全腹探查的患者来说，在医师具备腹腔镜下进行直肠癌根治术的基础上，完全可以进行腹腔镜手术。 　　1.腹腔镜直肠癌切除术的手术方式 　　无论是传统开腹直肠癌根治术，还是经腹腔镜手术，其金标准都是：TME（全直肠系膜切除术）。常用术式有三孔法和五孔法，术前行常规术前准备清洁肠道，患者均取头低足高截石位，予以气管插管静脉复合麻醉。其中三孔法的钻孔位置为：脐部作为观察孔，于右髂前上棘内侧约2 cm处穿刺置入12 mm的一次性trocar作为主操作孔。左侧副操作孔必须位于术前设计的小切口内或造口处，必要时根据需要可在该范围内增加1个5mm的trocar以利于术中显露。术前设计的小切口可选择左腹股沟韧带上方约3cm的斜切口或左耻骨上的直小切口，长度与肿瘤大小相当。而五孔法的钻孔位置为：脐孔、右下腹、右中腹、左下腹、耻骨上，或在麦氏点置主操作孔，另在右中腹及左中上腹腹直肌外侧缘分别钻2个辅助操作孔。钻孔后建立气腹和术后通过trocar排气三孔法五孔法相同。具体操作以五孔组为例：中间入路开腹，推开小肠暴露手术野，超声刀切开并游离乙状结肠内侧腹膜，暴露肠系膜下动脉。在肠系膜下动脉根部，用Hem-O-lok夹夹闭并切断；在胰腺下方1cm处，即肠系膜下静脉根部离断肠系膜下动脉，清扫周围的淋巴脂肪组织。暴露左侧输尿管，打开乙状结肠外侧系膜并游离直肠系膜，在镜下于直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙中进行从骶前间隙到达盆底的钝性分离。 　　Dixon术式(经腹直肠癌切除术): 适用于肿瘤下缘距离肛缘gt;7cm者。用Endo-GIA在距肿瘤远端至少2.0cm处离断肠管，扩大左下腹穿刺孔，形成4～5 cm切口，取出近端肠管，切除肿瘤后置入吻合器头，关闭切口，自肛门插入吻合器完成肠道重建。 　　Miles术式（腹会阴联合直肠癌切除术）: 适用于肿瘤下缘距离肛缘le;7cm者。用Endo-GIA离断直乙结肠交界处，从扩大的左下腹切口取出近端肠管并造口，会阴部手术同传统手术。 　　2.腹腔镜直肠癌切除术的优点 　　腹腔镜下行直肠癌根治术相对于开腹手术，其优点在于（1）整个手术只有腹部的操作孔，肿瘤从肛门取出，对于患者的创伤达到最小。（2）直视下腹腔镜操作明显降低了手术的难度，不必受到骨盆空间狭小的限制，可以进行如结肠与齿状线吻合等低位吻合，增加了保肛率，有效避免了因为术前诊断不明确而切除肛门，无端增加患者的痛苦。（3）手术根治效果好：由于腹腔镜视野开阔清晰，肿瘤及周围组织一目了然，可以做到充分切除肿瘤，确保了手术的根治性，降低了复发率。 　　腹腔镜手术腹腔干扰小，同时由于腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻，患者术后下床活动早，促进了胃肠功能的恢复，加快了术后康复，缩短了住院时间。同时腹腔镜手术失血量显著少于开腹组，可能与以下因素有关:(1)腹腔镜手术显露清晰，尤其在盆底等开腹手术不能直视的部位，分离层次更准确；(2) 腹腔镜具有放大作用，可更加细致地处理血管；(3) 超声刀的应用。这些因素均减少了术中失血量，体现了微创手术的优点。在吴新军等人对于腹腔镜和开腹直肠癌根治术的对比研究中，腹腔镜组较开腹组而言，手术时间和术中出血量均大大减少。同时，腹腔镜下直肠癌根治术亦有利于患者的远期康复，改善其生活质量。 　　3.腹腔镜直肠癌切除术的安全性 　　腹腔镜下直肠癌手术相对于其他腹腔镜手术而言，其手术难度较高、局部解剖复杂、盆腔空间狭小，为顺利手术造成了一定难度。 但腹腔镜其优势在于：手术视野广，可以从不同角度观察,且具有局部放大功能, 可以清晰准确地在Toldt间隙进行直视下锐性解剖,符合TME原则。腹腔镜直肠癌可以超声刀进行游离切断,止血和切割作用更为显著。腹腔镜手术本身的高碳酸血症、皮下气肿以及穿刺并发的血管、胃肠道损伤、气体栓塞等并发症只要严格遵守手术操作规范, 维持适当的气腹压力均可有效避免。 　　4.腹腔镜直肠癌切除术的根治性 　　判断结直肠癌手术根治是否彻底，主要取决于手术切缘距离病灶范围和淋巴结