腹腔镜下胆总管取石术96例.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜下胆总管取石术96例 韩立志1　李军伟1 赵常健2　安超峰2 　（1河南沈丘县人民医院普胸外科　河南沈丘　466300） （2河南沈丘县卫校医院普外科　河南沈丘　466300） 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）44-0089-02 【摘要】目的 探讨腹腔镜下胆总管取石术临床应用经验体会。方法 对96例患者采取腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石，并“Ｔ”管引流（LCHTD）完成手术。结果 96例全部治愈。胆总管结石全部一次性取净率100﹪，肝内胆总管结石一次性取净12例gt;50%。结论 实行LCHＴD与腹腔镜下胆囊切除（LC）加内镜下括约肌切开取石术（ES）该法相比，具有痛苦小，创伤小，术后恢复快，取石率高等优点。 【关键词】肝内外胆管结石 腹腔镜 胆管镜 随着目前微创腹腔镜技术的提高，我院于2002年12月-2011年4月96例肝内外胆管结石患者实施了腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石，并“Ｔ”管引流术（LCHTD）效果满意，报道如下： 1　患者资料 96例患者：男，50例,女46例,年龄25—60岁平均40．5岁均有反复发作不同程度的上腹部疼痛及发热或黄疸等病史。术前均经过辅助检查确诊，96例患者均经两次以上B超明确诊断。胆囊结石伴胆总管结石73例，伴有肝内结石23例，胆总管直径0、9—3、2cm，取出结石大小0.3times;0.4times;0.2cm—4.0times;4.5times;3.0手术时间（160+80）min。 手术要点：所有患者均采用气管插管麻醉，三孔法腹腔镜操作。首先在腹腔镜下常规游离切除胆囊，抓钳提起胆总管右前壁，用带电凝的剪刀锐性分离并显露中下段胆总管1.5-2.5cm。经剑突下套管送入穿刺针，穿刺抽得胆汁后用胆管切开刀抛开胆总管，自剑突下套管内放胆道镜（连电视显像，便于操作）入胆管内，用取石网取出结石，放入取石袋内取出。选用适当型号“Ｔ”管修剪短臂后放入胆总管内，缝合胆总管全层打结线结残头保留0.5cm，以免脱落，完毕后，自“Ｔ”管长臂适当加压注入生理盐水检查胆总管缝合是否严密。温氏孔放置引流管一根，手术结束。 2 结果 96例全部治愈。 全组患者术后24小时进流质并下床活动，胆总管结石全部一次性取净率100﹪，肝内胆总管结石一次性取净12例gt;50%。住院期间（7plusmn;3）d全组患者均常“T”管出院，84例3周后来院“Ｔ”管造影无异常后拔“Ｔ”而愈。有6例肝内胆管多发结石术后4周再次胆道镜取净结石，无大出血胆瘘，胆管狭窄及腹腔感染发生。 3 讨论 近年来出现了许多治疗胆总管结石的微创方法，⑴腹腔镜下胆囊切除（LC）加内镜下括约肌切开取石术（ES）该法对胆总管结的有效率与（LCHＴD）近似，但对肝内胆管结石基本无效。而且逆行感染、胰腺炎、肠功能紊乱等并发症率高。⑵LC加经胆囊管胆道镜取石术，该法因通向胆总管的口径小，取石成功率较低（70%左右）对肝内胆管结石基本无效。作为实行LCHＴD与上述方法相比，除具有痛苦小，创伤小，术后恢复快等优点外，还具有如下特点：①胆总管切开可小可大，不仅可一次性取净胆总管结石，而且可以最大限度取出肝内胆管结石。②留置“Ｔ”管术后很容易用胆道镜取净残余结石。③不切开乏特氏壶腹括约肌，无胆道逆行感染，胰腺炎.肠功能紊乱等并发症。④可操作性强。 我们体会在进行该手术时应注意以下几个问题：①胆总管的辨认与切开，在肝门部应有清晰的显露，尽可能不用电凝。切开胆总管前勿必同传统开腹手术那样穿刺抽得胆汁，以免伤及肝动脉，门静脉等。②取结石，浅近的结石可在放胆管镜前用抓钳直接取石，较远的结石用取石网套取，应根据结石的部位．大小操作者熟练程度及患者情况等具体而定，不可勉强。因为术后胆道镜取石同样可以治愈。③“T”管的放置和胆管的缝合，此操作需有耐心，选适当型号“T”管，短臂修剪合适，术者与助手密切配合置入胆总管内，胆管切开处全部缝合。以距0.3cm左右。边距0.2cm左右较合适。结要打紧，留线头约0.5ｃｍ，缝合后务必自“T”管长臂加压注入生理盐水，检验缝合是否严密，此是防止胆瘘关键。 目前（LCHＴD）尚无统一的适应症标准，据本组资料我们认为有3点①术前综合B超、CT、PIC等明确无胆管狭窄的胆总管结石患者。②胆总管直径大于1.0cm胆管结石患者。③胆管结石的并发急性胆道感染时根据患者的具体情况。如条件允许仍应积极行LCHTD治疗。 LCHTD的并发症：①肝内胆管结石的复发率高、本组50%可通过术后胆道镜取石加以