腹腔镜并发术后大出血五例报告.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜并发术后大出血五例报告 ◆ 张玉贵 杨仕堂 刘云波 　　（云南省文山州丘北人民医院 663200） 　　 　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术后穿刺孔大出血的预防和处理。方法 回顾性分析我院2004年5月至2014年12月间5例腹腔镜手术后穿刺孔大出血的病例资料：结果 5例病人术后出血量500～2000ml,均经再次剖腹探查2例、腹腔镜探查3例，最后确诊为腹壁穿刺孔出血，除2例胆囊床出血外，其余4例均为腹壁肌层或腹膜外动脉损伤出血：并在剖腹探查和腹腔镜直视下穿刺孔部位重新缝合止血，均治愈。结论 腹腔镜手术中重视穿刺孔出血是防止术后腹腔大出血的重要原因。 　　 【关键词】腹腔镜手术；穿刺孔大出血 　　 　　腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等特点，深受广大病人和医生的欢迎。随着腹腔镜技术的普及，发生穿刺孔并发症的病例也越来越多。如在手术中能及时发现出血并妥善处理，病人术后均可顺利恢复。发生在术后的穿刺孔出血，特别是引发了腹腔内大出血将会给病人带来极大的痛苦、经济损失和生命危险，并且容易造成医疗纠纷．故腹腔镜术后并发大出血的预防非常重要。本文对腹腔镜术后并发大出血的病例进行总结．并探讨其处理及预防，现报告如下。 　　资料与方法 　　一、对象 　　2004年5月至2014年12月在我院普外科行腹腔镜手术后发生大出血病人5例，其中男性2例，女性3例；年龄30～75岁，平均51.0岁。其中腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)4例，腹腔镜成人疝修补术1例。 　　二、诊断标准 　　腹腔引流管引流出新鲜血gt;100ml/h;休克指数（心率／收缩压）gt;1；腹腔穿刺抽出不凝血，血性腹膜炎体征；经输血、液体复苏仍无法纠正低血容量性休克症状；红细胞及血红蛋白进行性下降。以上5条只要符合其中任何2项，即可诊断腹腔大出血[2]。 　　本组1例病人术后经引流管发现出血速度gt;100ml/h，且休克指数gt;1，4例术后出现明显心率增快、血压降低，伴腹部胀痛及全腹压痛，后经B超及腹腔穿刺明确为术后腹腔内大出血。 　　三、处理方法 　　5例病人均在术后16h内再次行剖腹探查和腹腔镜探查，最终确诊为穿刺孔大出血4例。其中，3例穿刺孔出血部位在剑突下，1例在肚脐下缘。除1例胆囊床出血外，其余4例均为腹壁肌层或腹膜外动脉损伤出血。累计出血量500～2000ml。术中于剖腹探查和腹腔镜直视下穿刺孔重新缝合止血，同时冲洗腹腔、置引流管，输血。术后第3～5天拔除腹腔引流管。 　　结果 　　所有病人均在16h内再次行腹腔探查，并在开腹和腹腔镜直视下穿刺孔部位重新缝合止血，术后未再出现出血，病人均痊愈出院。住院时间为7～14d。术后随访6个月，均未发生切口感染、切口裂开及死亡等并发症。 　　讨论 　　穿刺孔部位的腹壁出血在腹腔镜手术中相当常见。Geracl等[3]报道了200例腹腔镜胆囊切除术中有7例出现了穿刺孔出血，占总数的3.5%。胆囊床渗血、胆囊动脉结扎不牢靠、大网膜及腹壁戳孔处出血为LC术后出血常见原因[4]。国内邱骏等[5]报道了8279例腹腔镜手术中出现穿刺孔出血20例，占总数的0.24%。绝大多数的穿刺孔出血均可在术中及时发现，通过压迫、电凝、深部缝合等方法血，效果良好。即使术后出现广泛的皮下淤血或血肿，也可以通过加压包扎、止血等处理治愈[6]。但仍有极少数的穿刺孔出血术后导致腹腔内大出血，若不能及时发现和处理，会造成严重后果。随着腹腔镜手术的广泛应用，穿刺孔大出血这种新出现的手术并发症也逐渐增多，但是国内外却鲜有报道，更缺乏对其产生原因、预防和处理方法的讨论。潘志坚等[7]报道了13例术后穿刺孔出血病例中，其中2例通过切口加压包扎止血；11例再次手术探查，明确穿刺孔出血后予以缝扎止血处理。可以看出大部分病人需要急诊手术治疗，因此应引起重视。 　　一、腹壁穿刺孔术后大出血的主要原因 　　腹壁穿刺孔术后大出血的主要原因有以下几点：①腹壁血管丰富，此吻合成网，穿刺操作时有一定盲目性，容易导致腹壁血管损伤出血[8]；②标本取出时，特别是体积较大的标本，盲目扩张或用锐器切开穿刺孔，易损伤腹壁层血管[9]；③病人体型肥胖，穿刺孔过小，造成深层缝合困难；④由于麻醉苏醒过早造成腹式呼吸运动，无法将腹膜等深层结构缝合好；⑤缝合时遗留死腔；⑥剑突下穿刺孔容易伤及肝圆韧带及其中的血管；⑦穿刺方向未垂直于腹壁．斜向穿刺腹壁的路径延长，容易损伤腹壁血管；⑧肝硬化静脉高压造成腹壁侧支循环开放，凝血功能差：⑨术中已发现穿刺孔渗血，但止血处理不确切，导致术后持续腹腔内出血。 　　二、预防与处理 　　1.正确选择穿刺孔Trocar穿刺是腹腔镜手术的基本步骤之一。穿刺点